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Posts Tagged ‘oclusión’


Como expliqué en la entrada anterior, la férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Continúo con las preguntas que podemos hacernos sobre este dispositivo:

  • ¿ que esquema oclusal debe tener ? El esquema oclusal depende del tipo de disfunción que presente el paciente. En aquellos casos que el dispositivo se indique para proteger a los dientes de una parafunción o para tratar un problema muscular, se realizará un esquema oclusal basado en la desoclusión, es decir, la férula tendrá una guía anterior y una guía canina. Hay evidencia científica que este esquema oclusal desprograma el músculo masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo inferior, por lo tanto es el ideal para las situaciones citadas anteriormente En los casos que el paciente presente una disfunción articular la férula estará bibalanceada. El problema que tiene la guía anterior es que sobrecarga la articulación temporo mandibular del lado de trabajo. La articulación se protege de la sobrecarga con un esquema oclusal que facilite el máximo soporte dental posible. Este artículo, Simirle DM, Mclachlau KR, McCall WD. A numerical model of temporomandibular joint loading. J Dent Res. 1986 Aug 65(8): 1046-1052, explica que  con un único contacto en un incisivo, la articulación soportará un 60% de la carga total. Añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto y como he dicho antes, en todos aquellos casos que el paciente presente una patología articular y dado que nuestra obligación es proteger al elemento débil, la férula se bibalanceará
  • ¿ Cuánto tiempo debe llevarse puesta este tipo de férula ? Parece que hay evidencia científica que sólo es necesario llevar la férula durante la noche
  • ¿ Cómo se controla el esquema oclusal elegido ? El control se realiza mediante el papel de articular. Como tan bien se explica en el blog de la casa comercial Bausch, el papel de articular de elección es el de 12 micras negro/rojo. La céntrica y la excéntrica se marcan con toda claridad en la férula y se pueden representar consecutivamente en una misma lámina con dos colores diferentes. Actualmente el control de las férulas oclusales lo realizo digitalmente con el Tscan III. Este tipo de dispositivo digital me permite poder comprobar de forma objetiva que en máxima intercuspidación existe un punto de contacto por cada cúspide funcional antagonista, me permite comprobar que dichos contactos son bilaterales y simultáneos, que el tiempo que discurre entre el primer contacto y el último es correcto, menos de 0,3 segundos y en caso que el esquema oclusal elegido sea el de una guía anterior, la misma consiga una desoclusión en menos de 0,4 segundos.  Mi protocolo de actuación es el siguiente: el día que coloco la férula ajusto los contactos de las cúspides funcionales antagonistas de forma bilateral y simultánea y compruebo el esquema oclusal elegido con el papel de articular de 12 micras. Una vez conseguido, cito al paciente en 15 días y le comento que venga a la visita con la férula puesta una hora antes, entonces compruebo la oclusión y el esquema oclusal con el Tscan III

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Férula Michigan

 

El tratamiento con férulas oclusales tiene varias características favorables que lo hacen muy útil para muchos trastornos de la articulación temporo-mandibular. Dado que la etiología de dichos trastornos es multifactorial y a menudo compleja, el tratamiento inicial debe ser, por lo general, reversible y no invasivo. Las férulas y la fisioterapia cumplen de forma excelente con este requisito. El dispositivo más utilizado por parte del odontólogo general es la férula Michigan, también conocida por dispositivo de Turner, dispositivo de Fox o férula de relajación muscular.

Férula de Michigan

La férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Las principales preguntas que nos podemos hacer respecto a ella son:

  • ¿Donde se coloca en el maxilar o en la mandíbula? La respuesta más adecuada es donde falten más dientes, ya que la primera indicación de este dispositivo es generar estabilidad en máxima intercuspidación. A igualdad de dientes, hoy en día se ha generado una controversia por las afirmaciones de los osteópatas.  Estos profesionales recomiendan no ferulizar el maxilar porque parece ser que esta práctica dificulta lo que ellos llaman la respiración primaria. En mi experiencia profesional no he sido consciente de generar ningún tipo de problema a mis pacientes cuando les he colocado una férula maxilar, por lo que usualmente sigo colocándolas en él. Dos son los motivos principales. Por un lado, la mayoría de veces, quiero que este dispositivo genere desoclusión y es mucho más fácil manejar dicha desoclusión a través de una rampa como es en el caso que la férula sea superior. Por otro lado, si la ubicamos inferiormente, aumentamos el riesgo de vestibulización del sector antero-superior, riesgo aún mayor si el paciente presenta enfermedad periodontal
  • ¿Qué contactos oclusales debe tener? Contactos bilaterales y simultáneos de canino a segundo molar. Un contacto por cúspide funcional antagonista sobre la superficie plana de la férula. Es decir si la férula es superior, un contacto por cada cúspide vestibular inferior y un contacto de la cúspide del canino. Si es inferior un contacto por cada cúspide palatina superior y de la cúspide del canino. Los incisivos deben contactar con mucha menos intensidad o prácticamente no contactar. En el caso que queramos que genere desoclusión, el ángulo de la guía anterior debe ser el más suave que genere dicha desoclusión. La idea es conseguir un deslizamiento suave que no interfiera con la función y genere una mínima desoclusión posterior

 

Puntos de contacto OLYMPUS DIGITAL CAMERA

  • ¿ A que dimensión vertical deben hacerse? A la mínima dimensión vertical posible. Debemos tener en cuenta que a mayor dimensión vertical mayor fuerza de apretamiento se podrá realizar. Al aumentar la dimensión vertical aumentamos la longitud de los músculos elevadores, por lo que estos podrán realizar mayor  fuerza por la ley de palancas. En el caso que el paciente presente una luxación discal con reducción la dimensión vertical idónea es aquella dimensión a la cual el disco se recapte. Cuando un paciente tiene este tipo de patología, uno de los signos clínicos característicos es la presencia de un clic recíproco, es decir un clic en la apertura y un clic en el cierre, lo que indica claramente que recapta el disco cuando abre la boca y lo pierde cuando la cierra.  La idea es poder descubrir a que grado de apertura recapta el disco y es a esa dimensión vertical que deberá hacerse la férula, con el objetivo de que cuando la utilice el paciente, el disco este siempre bien posicionado. Para ello mi protocolo clínico es el siguiente: interpongo entre los dientes unas láminas de un grosor conocido y voy añadiendo hasta que al abrir y cerrar la boca el clic haya desaparecido. Ese será el grosor que deberá tener la férula oclusal. Este protocolo es útil en los casos que la recaptación del disco sea en una fase temprana, es decir en un estadío inicial, si el estadío es muy avanzado no tiene sentido ya que se requeriría un aumento de la dimensión vertical inviable en la férula para recaptar el disco.

En la próxima entrada desarrollaré mas preguntas sobre este tipo de dispositivo oclusal

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Una de las preguntas que frecuentemente suelen realizarme en los cursos que doy es cuando es imprescindible programar el articulador semiajustable con valores individuales. La respuesta es que la programación depende del esquema oclusal que hayamos elegido para ese tratamiento concreto.

En el caso que el esquema oclusal sea la oclusión mutuamente compartida, es decir, aquella que se basa en la desoclusión posterior lograda por la acción de la guía anterior y canina, no es necesario programarlo con valores individuales. Es suficiente la utilización de los valores medios de la trayectoria condílea (TC) y del ángulo de Bennet (AB), valores que dependen de cada articulador concreto. En mi caso, ya que utilizo la sistemática Artex®, los valores son 35 para la TC y 15 para el AB. La única precaución que debemos tomar es evitar una gran sobremordida, ya que este tipo de oclusión nos da una función muy restrictiva con un trayecto desoclusivo muy vertical y amplio. En estos casos, si la TC fuera muy plana, podemos originar un cambio en la cinemática de la articulación. Como todos sabemos la apertura bucal tiene dos fases, una primera fase de rotación y una segunda de traslación. El gran movimiento vertical que ocurre en este tipo de sobremordidas, da lugar a una traslación inicial, seguida de una rototraslación. Este cambio en la dinámica mandibular puede ser un factor predisponente de un trastorno interno articular.  Al no iniciar el movimiento con una rotación, el disco puede no asentarse correctamente sobre el cóndilo y ser el inicio de una luxación discal. Por lo tanto en estos casos debemos hacer dos cosas fundamentales, intentar disminuir el grado de sobremordida y adecuar la guía anterior a los valores de la TC.

En el caso que el esquema oclusal elegido sea una oclusión balanceada bilateral o una función de grupo, es importante programar el articulador con los valores individuales. La TC y el AB nos originan desoclusión. Queda claro que a mayor TC mayor desoclusión. Por lo tanto si el esquema oclusal elegido no se basa en la desoclusión, necesitamos programar el articulador con los valores concretos de ese paciente, para que el protésico pueda compensarlos colocando el plano oclusal anterior y posterior acorde con ellos. Con mi experiencia profesional, puedo afirmar que es suficiente programar sólo el valor de la TC, recordar que se realiza gracias a una cera en protusiva con un desplazamiento máximo de 5mm . Programar el AB con una cera de lateralidad es difícil, a la mayoría de pacientes les cuesta mucho conseguir una lateralidad pura, casi todos realizan una lateroprotusión que no sirve para el objetivo que buscamos. . Por lo tanto la conclusión es que en estos casos siempre ajusto el valor de la TC y mantengo el valor medio del AB.

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Como comenté en una entrada anterior , toda planificación para una rehabilitación oral, comienza con un estudio de modelos montados en articulador semiajustable, con arco facial y articulados en posición de relación céntrica (RC). Desde el punto de vista docente, se pueden dividir las técnicas de registro para conseguirla  en dos grandes apartados, , técnicas inducidas y técnicas autoindicidas. Las técnicas inducidas son aquellas que el profesional conduce con sus manos  la mandíbula a la posición de RC. Las dos más comunes son la técnica del “chin point” y la bimanual de Peter Dawson. Las técnicas autoinducidas son aquellas con las cuales  conseguimos que  la mandíbula se posicione sola en RC a través de un tope anterior. La idea es que ese tope genere un único contacto anterior y desocluya el resto, con lo que se consigue una desprogramación de los músculos elevadores y del pterigoideo externo inferior. Es decir, con el tope anterior, se pretende anular el engrama muscular individual de cada paciente, relajar  la musculatura y de esta manera conseguir que el cóndilo se posicione solo en la posición más anterior y superior. Dado que las técnicas autoinducidas no dependen de la habilidad manual del profesional, son las técnicas que usualmente utilizo en mi práctica profesional y docente, ya que así  puedo estandarizar el nivel de éxito del procedimiento, implicando esto,  que consigan  los mismos resultados los profesionales con experiencia que los alumnos que se están formando. Las dos técnicas más usadas de tope anterior en nuestro país son el Jig de Lucía y las laminillas de long. Personalmente utilizo comúnmente el Jig de Lucía.

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 El problema nos lo encontramos en aquellos pacientes con disfunción de la ATM. En este tipo de pacientes es imposible conseguir la relajación y pacificación de su sistema muscular  a través de una única  sesión con un tope anterior, por lo que variamos nuestra forma de actuar. Si acude con dolor, tras la confirmación que se trata de una disfunción de la ATM, instauramos tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, dieta blanda o semiblanda y remitimos a nuestro fisioterapeuta. Una vez que su sintomatología mejora procedemos a elaborar una placa Michigan , plana, con guía anterior y canina y un contacto funcional por cúspide antagonista, en la posición de referencia que podamos. Le explicamos al paciente que la lleve por la noche durante unos 10 días y que vuelva entonces a nuestra consulta con la placa colocada en boca una hora antes. Comprobamos con papel de articular de 100 micras, el mismo grosor que el sensor del Tscan III, los puntos de contacto. Si la placa ha empezado hacer su efecto, dichos puntos  habrán variado. Retocamos la placa hasta volver a conseguir un punto por cúspide funcional y repetimos el mismo procedimiento hasta que el paciente venga un día con los puntos de contacto estables. Con ello tendremos una placa Michigan en posición de RC y habremos mejorado ostensiblemente su sintomatología. Ahora montaremos los modelos diagnósticos con la placa Michigan, por lo que habremos conseguido el requisito indispensable para planificar una rehabilitación oral.

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Protocolo clínico

Como resumen este es mi protocolo actual:

  • Exploración del paciente para descartar una disfunción de la ATM
  • Si el paciente no presenta sintomatología y la exploración es negativa tomamos registros de RC con el Jig de Lucía
  • Si el paciente tiene sintomatología o a la exploración presenta molestias o dolor muscular, principalmente en el pterigoideo externo inferior, colocamos dos rollos de algodón entre los primeros premolares y los caninos y explicamos al paciente que los apriete ligeramente durante unos 20 minutos. Pasado este tiempo volvemos a explorar el pterigoideo externo inferior, exploración que se realiza colocando el dedo indice en el fondo del vestíbulo a nivel del segundo molar, en ese momento se le dice al paciente que lateralice la mandíbula hacia el lado que tenemos colocado el dedo y notaremos que el mismo se puede introducir un poco más, lo que tocamos entonces son las fibras del pterigoideo externo inferior. Si el dolor ha disminuido o desaparecido procedemos a desprogramar con el jig de Lucía. Si el dolor persiste realizamos el protocolo de la placa Michigan explicado anteriormente

rollos algodonptrigoideo externo inferior

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