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Posts Tagged ‘guia canina’


Como expliqué en la entrada anterior, la férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Continúo con las preguntas que podemos hacernos sobre este dispositivo:

  • ¿ que esquema oclusal debe tener ? El esquema oclusal depende del tipo de disfunción que presente el paciente. En aquellos casos que el dispositivo se indique para proteger a los dientes de una parafunción o para tratar un problema muscular, se realizará un esquema oclusal basado en la desoclusión, es decir, la férula tendrá una guía anterior y una guía canina. Hay evidencia científica que este esquema oclusal desprograma el músculo masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo inferior, por lo tanto es el ideal para las situaciones citadas anteriormente En los casos que el paciente presente una disfunción articular la férula estará bibalanceada. El problema que tiene la guía anterior es que sobrecarga la articulación temporo mandibular del lado de trabajo. La articulación se protege de la sobrecarga con un esquema oclusal que facilite el máximo soporte dental posible. Este artículo, Simirle DM, Mclachlau KR, McCall WD. A numerical model of temporomandibular joint loading. J Dent Res. 1986 Aug 65(8): 1046-1052, explica que  con un único contacto en un incisivo, la articulación soportará un 60% de la carga total. Añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto y como he dicho antes, en todos aquellos casos que el paciente presente una patología articular y dado que nuestra obligación es proteger al elemento débil, la férula se bibalanceará
  • ¿ Cuánto tiempo debe llevarse puesta este tipo de férula ? Parece que hay evidencia científica que sólo es necesario llevar la férula durante la noche
  • ¿ Cómo se controla el esquema oclusal elegido ? El control se realiza mediante el papel de articular. Como tan bien se explica en el blog de la casa comercial Bausch, el papel de articular de elección es el de 12 micras negro/rojo. La céntrica y la excéntrica se marcan con toda claridad en la férula y se pueden representar consecutivamente en una misma lámina con dos colores diferentes. Actualmente el control de las férulas oclusales lo realizo digitalmente con el Tscan III. Este tipo de dispositivo digital me permite poder comprobar de forma objetiva que en máxima intercuspidación existe un punto de contacto por cada cúspide funcional antagonista, me permite comprobar que dichos contactos son bilaterales y simultáneos, que el tiempo que discurre entre el primer contacto y el último es correcto, menos de 0,3 segundos y en caso que el esquema oclusal elegido sea el de una guía anterior, la misma consiga una desoclusión en menos de 0,4 segundos.  Mi protocolo de actuación es el siguiente: el día que coloco la férula ajusto los contactos de las cúspides funcionales antagonistas de forma bilateral y simultánea y compruebo el esquema oclusal elegido con el papel de articular de 12 micras. Una vez conseguido, cito al paciente en 15 días y le comento que venga a la visita con la férula puesta una hora antes, entonces compruebo la oclusión y el esquema oclusal con el Tscan III

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Hace unos días leí un protocolo sobre el orden en que se deben cementar las coronas individuales en el caso de una rehabilitación oral completa, elaborado por el profesor Gustavo Vernazza, profesional de enorme prestigio internacional. Me pareció muy interesante y me he tomado la libertad de publicarlo en esta entrada.

  1. Cementar los caninos superiores e inferiores. Una vez cementados comprobar el contacto bilateral y simultaneo de los mismos
  2. Probar los centrales superiores e inferiores y comprobar que permanece el contacto bilateral y simultaneo de los caninos. Los centrales deben de contactar menos que los caninos, situación que se conoce como acoplamiento anterior. Una vez chequeado se procede a su cementación
  3. Probar los laterales superiores e inferiores, comprobando los puntos de contacto interproximales y que los caninos continúan contactando de forma bilateral y simultanea. Los laterales contactan con menor intensidad que los caninos. Una vez chequeados, cementarlos
  4. Probar los segundos premolares de un lado, comprobando que existe contacto bilateral y simultáneo de los caninos y de los segundos premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Una vez chequeado se cementan y se procede de la misma manera con los segundos premolares del otro lado
  5. Probar los segundos molares de un lado comprobando que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares y de estos segundos molares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina  Si todo va bien cementarlos y realizar lo mismo con los segundos molares del lado contrario.
  6. Probar los primeros premolares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares, de los segundos molares y de estos primeros premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Cementarlos y proceder igual con los primeros premolares del lado contrario
  7. Probar los primeros molares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que el esquema oclusal deseado persiste. Cementarlos y proceder igual con los primeros molares del lado contrario

En el caso que el esquema oclusal deseado no sea una oclusión orgánica sino una función de grupo, se debe chequear la misma a medida que vamos cementando las coronas del sector posterior.

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La rehabilitación oral más compleja se puede solucionar entendiendo y aplicando correctamente tres conceptos fundamentales: posición de referencia, dimensión vertical y esquema oclusal. En entradas anteriores he desarrollado los dos primeros, en ésta trataré el último.

La elección del esquema oclusal es primordial en toda rehabilitación oral, tenemos que tener en cuenta, que con este paso, estamos decidiendo que dientes tocarán y cuando se realizará el contacto en un movimiento puro de cierre, que dientes contactarán en los movimientos excéntricos y con que ángulo, lo que clínicamente significa el poder controlar la carga que soportará los dientes y el periodonto, la carga que soportará la ATM y el grado de actividad muscular. Básicamente sólo hay tres esquemas oclusales, la oclusión bibalanceada, la función de grupo y la oclusión orgánica o mutuamente protegida. Actualmente la mayoría de autores defienden la oclusión bibalanceada sólo para las prótesis completas mucosoportadas y en algunas casos de sobredentaduras sobre implantes, por lo tanto, para el resto de tratamientos, todo queda resumido en decidir si hacemos una función de grupo o una oclusión orgánica. Los estudios experimentales clínicos de Goldstein, electromiográficos de Williamson , biomecánicos de Guichet , fisiológicos de Gibbs y Lundeen y neurofisiológicos de Kawamura concluyen que la oclusión más beneficiosa para el organismo en dentición natural es la oclusión orgánica.

Oclusión orgánica

La oclusión orgánica se caracteriza por: en la posición de cierre habitual, contactos bilaterales y simultáneos de canino hacia atrás, dejando la zona incisiva prácticamente sin contacto, lo que se denomina acoplamiento anterior. En protusiva contacto de los incisivos centrales superiores con los incisivos inferiores manteniendo el resto de dientes en desoclusión y en lateralidades, contacto de los caninos correspondientes, manteniendo el resto de dientes en desoclusión. Los motivos por lo cual este tipo de esquema oclusal es biomecánicamente tan favorecedor son:

  • Los movimientos mandibulares se caracterizan por ser una palanca de tipo III. La palanca es una máquina simple que tiene como función transmitir una fuerza y un desplazamiento. En la palanca de tercera clase, la potencia se encuentra entre la resistencia y el fulcro, caracterizándose en que la fuerza aplicada es mayor que la resultante, utilizándose cuando lo que se requiere es ampliar la velocidad transmitida a un objeto o la distancia recorrida por él. En este tipo de palanca hacemos más fuerza cuanto más cerca estamos de la potencia, lo que clínicamente implica que realicemos más fuerza con los molares que con los dientes del sector anterior. Masticamos con los molares, la naturaleza nos da para la función eficacia, en cambio en los movimientos excéntricos, en este tipo de esquema oclusal, sólo habrá contactos en el sector anterior, zona donde realizaremos muy poca fuerza, por lo tanto la naturaleza en la parafunción nos da ineficacia

  • Numerosos estudios han demostrado que un único contacto anterior en los movimientos excéntricos desprograma la musculatura elevadora, Williamson demostró que la desoclusión posterior por los dientes anteriores, reduce la actividad muscular del masetero y del pterigoideo interno, estando sólo activos el temporal y pterigoideo externo inferior del lado de no trabajo
  • En una palanca cuando el brazo de potencia es igual al brazo de resistencia, el sistema está equilibrado y es muy poco multiplicador de fuerza, situación que encontramos cuando realizamos una guía anterior

El único problema en este tipo de esquema oclusal es que cuando realizamos una guía anterior parte de la carga realizada esta soportada por la ATM del lado de trabajo. Hay estudios que afirman que un único contacto en un incisivo implica que la articulación soporte un 60% de la carga total y en contrapartida, añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto, las alteraciones articulares necesitan el máximo soporte dental posible.

Conclusión

Siempre que rehabilitemos a un paciente sin alteración de las ATM, o a un paciente con disfunción de origen muscular realizaremos una oclusión orgánica, una oclusión basada en la desoclusión. Pero si el paciente presenta una alteración articular, como hay un principio básico que no podemos evitar, que es proteger al elemento débil, realizaremos siempre una función de grupo, para que sean los dientes los que soporten la mayor parte de la carga realizada.

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El sábado 4 de junio estuve dando un curso de 8 horas en Valencia, para unas 50 personas, a través  de Klockner. El tema era oclusión y prótesis sobre implantes. En un momento dado presenté la  siguiente foto de un paciente de 38 años de edad, para preguntar que harían en una situación parecida. La mayoría fue capaz de reconocer la faceta de desgaste a nivel del borde incisal del 23 , pero se estableció un debate a la hora de decidir si era necesario realizar algún tipo de tratamiento o no. Parte de los asistentes opinaron que en estos casos no hay que hacer nada ya que se trataba de un proceso de adaptación.

La erosión, la abrasión y la atrición son los tres procesos principales que causan desgaste dentario. La erosión se define como la progresiva pérdida de sustancia dentaria debida a un proceso químico que no involucra la acción bacteriana. A diferencia de la erosión, la abrasión y la atrición, son el resultado del desgaste físico. La abrasión es el desgaste anormal de la estructura dentaria, debido a un agente externo al medio oral y la atrición es el desgaste mecánico que resulta de la masticación o de parafunciones y se limita a las superficies de los dientes que contactan. Las facetas debidas a la atrición  se dividen en adaptativas, madurativas y patológicas oparafuncionales. Las adaptativas ocurren de forma fisiológica en el niño y en el adolescente y no llegan nunca a alterar las formas dentarias sino que al contrario, las individualiza según las exigencias funcionales. Las madurativas ocurren durante toda la vida, representan un mecanismo de ajuste a la dinámica oclusal y nunca llegan a alterar de forma significativa la anatomía dental. Las facetas patológicas son aquellas que si producen cambios importantes, originando con ello una alteración de la función.

En el caso que nos ocupa, pienso que la faceta es de carácter patológico ya que ha modificado  claramente la anatomía dental y ha provocado una alteración de la función por perdida de la guía canina izquierda. Todos sabemos que la medicina no es una ciencia exacta, y que establecer una relación causa efecto es difícil, pero también reconoceremos que para muchas personas, esta situación de pérdida de la desoclusión, puede ser el origen o el desencadenante de un proceso que va desde el desgaste generalizado  del sector posterior hasta la disfunción de la ATM. Si tenemos en cuenta que uno de nuestros principales objetivos debe ser la odontología preventiva, está claro que algo hay que hacer. En estas situaciones donde la patología es evidente y la etiología probable es un hábito bruxista , parece razonable instaurar algún tipo de tratamiento. Por lo tanto al paciente le restauramos el canino con un composite y le colocamos una placa michigan nocturna como protección a su bruxismo. Soy consciente que existe el riesgo de fractura del composite, y así se lo explico a él, pero la opción terapéutica es tan conservadora, tan fácil de hacer y resuelve tan bien el problema que creo que puestos en una balanza los riesgos y los beneficios no hay la menor duda de las ventajas de estos últimos.

Este tipo de casos nos debe servir para darnos cuenta que, de la misma forma que practicamos la odontología preventiva en las distintas áreas odontológicas, también debemos aplicarla cuando se trate de un problema relacionado con la oclusión y reflexionar que cuando nos llega un paciente con un desgaste dental generalizado muy acusado, el inicio del cuadro posiblemente se debió a unas pequeñas facetas de desgaste que fueron diagnosticadas como adaptativas y no se consideraron importantes para el mantenimiento de la salud del mismo.

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