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Posts Tagged ‘guía anterior’


Como expliqué en la entrada anterior, la férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Continúo con las preguntas que podemos hacernos sobre este dispositivo:

  • ¿ que esquema oclusal debe tener ? El esquema oclusal depende del tipo de disfunción que presente el paciente. En aquellos casos que el dispositivo se indique para proteger a los dientes de una parafunción o para tratar un problema muscular, se realizará un esquema oclusal basado en la desoclusión, es decir, la férula tendrá una guía anterior y una guía canina. Hay evidencia científica que este esquema oclusal desprograma el músculo masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo inferior, por lo tanto es el ideal para las situaciones citadas anteriormente En los casos que el paciente presente una disfunción articular la férula estará bibalanceada. El problema que tiene la guía anterior es que sobrecarga la articulación temporo mandibular del lado de trabajo. La articulación se protege de la sobrecarga con un esquema oclusal que facilite el máximo soporte dental posible. Este artículo, Simirle DM, Mclachlau KR, McCall WD. A numerical model of temporomandibular joint loading. J Dent Res. 1986 Aug 65(8): 1046-1052, explica que  con un único contacto en un incisivo, la articulación soportará un 60% de la carga total. Añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto y como he dicho antes, en todos aquellos casos que el paciente presente una patología articular y dado que nuestra obligación es proteger al elemento débil, la férula se bibalanceará
  • ¿ Cuánto tiempo debe llevarse puesta este tipo de férula ? Parece que hay evidencia científica que sólo es necesario llevar la férula durante la noche
  • ¿ Cómo se controla el esquema oclusal elegido ? El control se realiza mediante el papel de articular. Como tan bien se explica en el blog de la casa comercial Bausch, el papel de articular de elección es el de 12 micras negro/rojo. La céntrica y la excéntrica se marcan con toda claridad en la férula y se pueden representar consecutivamente en una misma lámina con dos colores diferentes. Actualmente el control de las férulas oclusales lo realizo digitalmente con el Tscan III. Este tipo de dispositivo digital me permite poder comprobar de forma objetiva que en máxima intercuspidación existe un punto de contacto por cada cúspide funcional antagonista, me permite comprobar que dichos contactos son bilaterales y simultáneos, que el tiempo que discurre entre el primer contacto y el último es correcto, menos de 0,3 segundos y en caso que el esquema oclusal elegido sea el de una guía anterior, la misma consiga una desoclusión en menos de 0,4 segundos.  Mi protocolo de actuación es el siguiente: el día que coloco la férula ajusto los contactos de las cúspides funcionales antagonistas de forma bilateral y simultánea y compruebo el esquema oclusal elegido con el papel de articular de 12 micras. Una vez conseguido, cito al paciente en 15 días y le comento que venga a la visita con la férula puesta una hora antes, entonces compruebo la oclusión y el esquema oclusal con el Tscan III

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Hace unos días leí un protocolo sobre el orden en que se deben cementar las coronas individuales en el caso de una rehabilitación oral completa, elaborado por el profesor Gustavo Vernazza, profesional de enorme prestigio internacional. Me pareció muy interesante y me he tomado la libertad de publicarlo en esta entrada.

  1. Cementar los caninos superiores e inferiores. Una vez cementados comprobar el contacto bilateral y simultaneo de los mismos
  2. Probar los centrales superiores e inferiores y comprobar que permanece el contacto bilateral y simultaneo de los caninos. Los centrales deben de contactar menos que los caninos, situación que se conoce como acoplamiento anterior. Una vez chequeado se procede a su cementación
  3. Probar los laterales superiores e inferiores, comprobando los puntos de contacto interproximales y que los caninos continúan contactando de forma bilateral y simultanea. Los laterales contactan con menor intensidad que los caninos. Una vez chequeados, cementarlos
  4. Probar los segundos premolares de un lado, comprobando que existe contacto bilateral y simultáneo de los caninos y de los segundos premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Una vez chequeado se cementan y se procede de la misma manera con los segundos premolares del otro lado
  5. Probar los segundos molares de un lado comprobando que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares y de estos segundos molares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina  Si todo va bien cementarlos y realizar lo mismo con los segundos molares del lado contrario.
  6. Probar los primeros premolares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares, de los segundos molares y de estos primeros premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Cementarlos y proceder igual con los primeros premolares del lado contrario
  7. Probar los primeros molares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que el esquema oclusal deseado persiste. Cementarlos y proceder igual con los primeros molares del lado contrario

En el caso que el esquema oclusal deseado no sea una oclusión orgánica sino una función de grupo, se debe chequear la misma a medida que vamos cementando las coronas del sector posterior.

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Una de las preguntas que frecuentemente suelen realizarme en los cursos que doy es cuando es imprescindible programar el articulador semiajustable con valores individuales. La respuesta es que la programación depende del esquema oclusal que hayamos elegido para ese tratamiento concreto.

En el caso que el esquema oclusal sea la oclusión mutuamente compartida, es decir, aquella que se basa en la desoclusión posterior lograda por la acción de la guía anterior y canina, no es necesario programarlo con valores individuales. Es suficiente la utilización de los valores medios de la trayectoria condílea (TC) y del ángulo de Bennet (AB), valores que dependen de cada articulador concreto. En mi caso, ya que utilizo la sistemática Artex®, los valores son 35 para la TC y 15 para el AB. La única precaución que debemos tomar es evitar una gran sobremordida, ya que este tipo de oclusión nos da una función muy restrictiva con un trayecto desoclusivo muy vertical y amplio. En estos casos, si la TC fuera muy plana, podemos originar un cambio en la cinemática de la articulación. Como todos sabemos la apertura bucal tiene dos fases, una primera fase de rotación y una segunda de traslación. El gran movimiento vertical que ocurre en este tipo de sobremordidas, da lugar a una traslación inicial, seguida de una rototraslación. Este cambio en la dinámica mandibular puede ser un factor predisponente de un trastorno interno articular.  Al no iniciar el movimiento con una rotación, el disco puede no asentarse correctamente sobre el cóndilo y ser el inicio de una luxación discal. Por lo tanto en estos casos debemos hacer dos cosas fundamentales, intentar disminuir el grado de sobremordida y adecuar la guía anterior a los valores de la TC.

En el caso que el esquema oclusal elegido sea una oclusión balanceada bilateral o una función de grupo, es importante programar el articulador con los valores individuales. La TC y el AB nos originan desoclusión. Queda claro que a mayor TC mayor desoclusión. Por lo tanto si el esquema oclusal elegido no se basa en la desoclusión, necesitamos programar el articulador con los valores concretos de ese paciente, para que el protésico pueda compensarlos colocando el plano oclusal anterior y posterior acorde con ellos. Con mi experiencia profesional, puedo afirmar que es suficiente programar sólo el valor de la TC, recordar que se realiza gracias a una cera en protusiva con un desplazamiento máximo de 5mm . Programar el AB con una cera de lateralidad es difícil, a la mayoría de pacientes les cuesta mucho conseguir una lateralidad pura, casi todos realizan una lateroprotusión que no sirve para el objetivo que buscamos. . Por lo tanto la conclusión es que en estos casos siempre ajusto el valor de la TC y mantengo el valor medio del AB.

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