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La colocación yuxtagingival o supragingival del margen de nuestras preparaciones no requiere ninguna manipulación de los tejidos blandos, a diferencia de la colocación del mismo intrasulcarmente. En estos casos, debemos cumplir satisfactoriamente los objetivos siguientes:

  • Colocar el margen a la profundidad planificada
  • Proteger los tejidos blandos para que no se desgarren ni sangren
  • Controlar el fluido intrasulcar
  • Obtener un acceso adecuado del margen para el material de impresión

Para conseguirlo deberemos utilizar un hilo de retracción adecuado que colocaremos dentro del surco. El procedimiento clínico dependerá de la profundidad del surco

Surco superficial

Surco de 1,5mm o menos. En esta situación colocaremos el hilo retractor a la misma distancia que vamos a poner el margen, es decir, entre 0,5 y 0,7mm, consiguiendo con ello que el hilo nos indique claramente el límite de la profundidad de la preparación. Debido a que a nivel interproximal el surco es más profundo, entre 2,5 y 3mm, colocaremos el hilo en esa zona a una profundidad entre 1 y 1,5mm. Con este procedimiento habremos conseguido dos de nuestros objetivos, colocar el margen a la profundidad deseada y la protección del tejido blando para evitar dañarlo.

Para crear el acceso adecuado al material de impresión y controlar el fluido intrasulcar, utilizaremos un segundo hilo de retracción que colocaremos entre el margen y el tejido blando. Un error frecuente en este paso, es empaquetar demasiado este segundo hilo, con lo que empujamos hacia apical el primero, pudiendo dañar el epitelio de unión. Este segundo hilo lo retiraremos en el momento de tomar la impresión y finalizada la misma retiraremos el primero, teniendo la precaución de mojarlo, para evitar desgarros del tejido blando.

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Surco promedio

 Surco entre 1,5 y 2mm. en estos casos, antes de realizar el margen, colocaremos dos hilos retractores. La utilización de dos hilos abrirá correctamente el surco y nos permitirá realizar el margen de forma más fácil. Colocaremos el segundo hilo a la profundidad que vayamos a colocar el margen, es decir, a la mitad del valor del sondaje sulcar. Una vez tallado el margen, colocaremos un tercer hilo, que retiraremos en el momento de tomar las impresiones. Una vez realizado este paso, retiraremos los dos hilos que quedaban

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Surco profundo

Surco de más de 2mm. En estos casos, si la situación lo permite, lo ideal es realizar una gingivectomía para conseguir un surco superficial. Una vez cicatrizado adecuadamente el tejido blando, procedemos como he explicado anteriormente. La reducción de la profundidad del surco es infinitamente mejor que colocar el margen intrasulcarmente, ya que en ese caso el riesgo de recesión del tejido es muy alto. Si decidimos no realizar la gingivectomía el protocolo será el mismo que en un surco profundo, es decir dos hilos retractores, colocando el segundo a una profundidad que suponga la mitad del valor del sondaje y un tercer hilo para la toma de impresiones.

En aquellos casos donde el tejido sea extremadamente fino, nunca debemos colocar el margen intrasulcar, ya que el riesgo de recesión es muy alto.

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Hoy en día, como clínicos, cuando nos enfrentamos al reto estético y cosmético de rehabilitar el sector anterior, disponemos de muchas posibilidades. Podemos elegir entre una gran variedad de materiales y opciones restauradoras. Sin embargo, independientemente del material y la opción elegida, sólo disponemos de tres opciones en cuanto a la colocación del margen de nuestra restauración: supragingival, yuxtagingival e intrasulcar, decisión fundamental si queremos mantener la salud periodontal en el tiempo.

Como tan bien explica el Dr.Frank Spear en uno de sus artículos, clásicamente, en la odontología restauradora, sólo se colocaba el margen supragingival en aquellas zonas donde no existía una preocupación estética. En los últimos 30 años este concepto ha evolucionado mucho. La técnicas adhesivas actuales junto a la existencia de materiales altamente traslúcidos, permiten situar el margen yuxta o supragingival incluso en zonas donde la exigencia estética es muy alta. Independientemente del tipo de restauración y del material escogido, la colocación del margen dependerá de dos factores fundamentales: la localización de la cresta ósea y la profundidad del surco

Localización de la cresta ósea

Según la localización de la cresta ósea a través de un sondaje periodontal, nos encontramos con tres posibilidades:

Cresta promedio. Es aquella situación donde el sondaje nos revela 3mm de tejido hasta la cresta ósea, posiblemente 1mm de conectivo, 1mm de epitelio de unión y 1mm de surco. En estas situaciones el margen solo se puede colocar intrasulcarmente  0,5mm como máximo, sino queremos invadir el espacio biológico

Cresta alta. Es aquella situación clínica donde el sondaje nos indica menos de 3mm hasta la cresta ósea. En estos casos no estaría indicado colocar el margen de nuestra restauración intrasulcarmente.

Cresta baja. El sondaje nos muestra un valor superior a los 3mm. Si situamos el margen a una profundidad de 0,5mm y teniendo en cuenta que en este tipo de situación clínica la incidencia de recesión gingival es muy alta, corremos el riesgo que con el tiempo se exponga el margen de la restauración. Frente a este dilema tenemos tres opciones. Colocar el margen supragingival para traumatizar lo menos posible el tejido y evitar de esta forma la recesión. Colocar el margen a 2,5mm de la cresta ósea o realizar una gingivectomía y convertir el caso en una cresta promedio.

El problema de las situaciones con cresta baja, es la variabilidad que existe en la medida del espacio biológico como mostraron en sus estudios Vacek y colaboradores. Si por ejemplo tenemos a un paciente con un sondaje de 5mm, podemos enfrentarnos a dos situaciones muy diferentes: una donde exista 1mm de conectivo, 1mm de epitelio de unión y 3mm de surco, u otra donde exista 2mm de conectivo, 2mm de epitelio de unión y 1mm de surco. El manejo clínico sería muy diferente en una situación o en otra.

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Por ello clínicamente el Dr. Frank Spear recomienda en su artículo  basarse en la profundidad del surco más que la distancia a la cresta ósea, reconociendo la dificultad clínica que ello supone, ya que es fácil, cuando sondamos, introducirnos en el epitelio de unión sin darnos cuenta.

Profundidad del surco

El primer paso para poder basarnos en la profundidad del surco es la salud gingival. la presencia de inflamación invalida esta técnica por la facilidad que tenemos de invadir el epitelio de unión e incluso el conectivo, cuando sondamos sin darnos cuenta. Una vez conseguida la salud gingival nos podemos encontrar con tres situaciones:

 Surco superficial. Surco de 1,5mm o menos. En esta situación podemos colocar el margen de la restauración entre 0,5 y 0,7mm, minimizando, de esta forma, el riesgo de invasión del espacio biológico

Surco promedio. Entre 1,5 y 2mm. Podemos colocar el margen a una profundidad que suponga la mitad del valor del sondaje del surco, pero teniendo en cuenta que este tipo de paciente tiene un alto riesgo de sufrir recesión gingival

Surco profundo. Mas de 2mm. En este caso debemos realizar una valoración estética para saber si podemos realizar una gingivectomía y convertir el caso en un surco superficial, o colocarlo a una profundidad adecuada que permita que no se visualice el margen en caso de que exista una recesión gingival con el tiempo, a pesar que este tipo de situación es la menos previsible.

En la próxima entrada desarrollaré el protocolo clínico de actuación cuando queramos colocar el margen de nuestras restauraciones intrasulcarmente

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