Feeds:
Entradas
Comentarios

Posts Tagged ‘biomecánica’


En la entrada anterior analicé las dos principales variables biológicas para disminuir el riesgo de pérdida de hueso marginal: el volumen de tejido blando y el volumen óseo disponible. En esta entrada y en las sucesivas analizaré las principales variables biomecánicas

Microespiras


Si algo ha cambiado en el diseño de los implantes en los últimos años es la aparición de unas microespiras en la zona coronal del implante, aquella zona pensada para anclarse en el hueso cortical. Para discutir el porqué de ese diseño, primero deberíamos saber unos principios biomecánicos. Por un lado la mayoría de artículos coinciden que independientemente del tipo de carga y del diseño del implante, el máximo estrés se concentra en la cortical y en la primera espira ( Anitua, Tapia, Luzuriaga, Orive, 2010), (Oguz Eraslan, Ozgür Inan, 2010), (Chowdhary, Jimbo, Wennerberd, 2013). Por otro lado el diseño de la primera espira tiene la capacidad de poder cambiar la dirección de la carga que soporta (Wan-Ling Shen, Chen-Sheng Chen, Ming-Lun Hsu, 2010). Si la parte superior de la primera espira es plana, la dirección de la carga resultante será la misma que la dirección de la carga aplicada. Si la parte superior de la espira es inclinada la dirección de la carga resultante se descompone en dos vectores, uno vertical y otro horizontal, siendo la carga final la tangente de esos dos vectores, lo que implica que la dirección de la carga final siempre será más inclinada que la dirección de la carga aplicada. Teniendo en cuenta estos dos conceptos y sabiendo que el estrés final depende de la siguiente fórmula P=F/S, donde “P” es la presión, “F” la fuerza aplicada y “S” la superficie donde se reparte la carga aplicada, parece lógico diseñar la zona del implante pensada para anclarse en el hueso cortical de una forma determinada.

Muchos son los estudios y artículos que analizan la presencia de esas microespiras. A. Bratu et col, en el 2009, realizan un estudio clínico sobre 48 pacientes, comparando el comportamiento del hueso marginal en dos tipos de implantes, uno con microespiras y otro sin microespiras, a través de mediciones radiográficas a los 6 y a los 12 meses de haberlos cargados, concluyendo que hay una menor perdida de hueso marginal en aquellos implantes que tenían microespiras. Hans-Joachim Nickenig et col, en el 2009, realizan un estudio similar al anterior. Colocan 70 implantes con microespiras y 63 sin microespiras y realizan mediciones radiográficas en el momento de la colocación y a los 6 y 12 meses de haberlos cargados, concluyendo que en los implantes con microespiras los cambios del hueso marginal son mínimos. Abrahamsson y Berglundh, en el 2006, realizan un estudio histológico, comparando dos diseños de implantes, uno con microespiras y el otro sin ellas, concluyendo que el grado de hueso mineralizado en contacto con la superficie del implante (% BIC) dentro de la porción marginal de los implantes fue significativamente mayor en los implantes de prueba (micro rosca) (81,8%) que en los implantes de control (72,8%). GörÇe Meric et col, en el 2011, realizan un estudio de elementos finitos donde estudian la distribución de la carga en el hueso cortical, comparando dos situaciones, una PPF sobre dos implantes situados en zona de premolares y un molar en cantilever con los implantes con microespiras y la misma situación pero los implantes sin microespiras, concluyendo que el escenario donde los implantes tienen microespiras la carga en la cortical es menor. Wenzhi Niu et col, realizan una revisión sistemática con meta-análisis en el 2017 donde concluyen que la presencia de microespiras en la zona del cuello del implante reduce la pérdida de hueso marginal. Yojana B. Patil y col, en el 2020, realizan un estudio donde concluyen que los implantes con microespiras reducen la perdida de hueso marginal.

Llegados a este punto y viendo que la literatura científica avala la presencia de esas microespiras en gran medida, nos podemos hacer las siguientes preguntas:

Cuántas microespiras deben haber

Si tenemos en cuenta que la justificación de la presencia de esas microespiras es disminuir la carga que recibe el hueso cortical, y sabemos lo que mide esa cortical, es lógico pensar que no tiene mucho sentido colocar más de 3 o 4 microespiras.

Dónde debe empezar la primera espira

Dong-Wook Song, Dong-Won Lee, Chong-Kwang Kim, Kwang-Ho Park y Lk-Sang Moon, en el 2009, realizan un estudio muy interesante comparando dos implantes donde la única diferencia entre ellos era la localización de las microespiras. En uno de ellos el inicio de las microespiras esta en la parte mas superior posible del cuello del implante (grupo A) y en el otro el inicio esta situado 0,5mm mas abajo (grupo B). Concluyen que hay menos perdida de hueso marginal en los implantes del grupo A

Cómo debe ser el diseño de las microespiras

Para entender el diseño pensemos cómo son los tornillos para bricolage. Un tornillo creado para ser insertado en la madera tiene el diseño de la figura 1, un paso de rosca grande, unas espiras muy profundas y muy agresivas, porque esta pensado para ser insertado en un material blando. Este diseño en implantología estaría pensado para zonas con hueso tipo III y IV, es decir con mucha esponjosa y poca cortical. En contrapartida, los tornillos pensados para ser insertados en un material duro, como el metal, tienen el diseño de la figura 2, es decir un paso de rosca muy pequeño, poca profundidad de la rosca y poca agresividad. En implantologia estarían pensados para zonas con hueso tipo I y II. Por lo tanto, si las microespiras están pensadas para ser ancladas en hueso cortical, su diseño debe ser como el de los tornillos para metal, es decir paso de rosca pequeño, espiras poco profundas y poco agresivas.

Otro aspecto a tener en cuenta es cómo debe ser la forma de esas microespiras. Como he comentado anteriormente, principalmente la primera espira, es la responsable de la dirección de la carga, por lo tanto es importante que la parte superior de la misma sea plana y no inclinada

Una de las conclusiones que podemos sacar de todo ello es que parece que la literatura científica, en gran medida, respalda la presencia de las microespiras. Una de las razones por las cuales esas microespiras tienen sentido es la fórmula que he comentado anteriormente ( P=F/S), por lo tanto, aplicada una fuerza determinada, si aumentamos la superficie el estrés resultante será menor y esa es precisamente la principal función de esas microespiras, aumentar el área de superficie en la zona cortical para disminuir el estrés final que soportará

Y una última reflexión, si las microespiras están diseñadas para anclarse en la cortical, sólo tienen sentido en aquellos implantes que se fijen en esa cortical, es decir los implantes colocados Tissue level o Bone level. No tienen sentido alguno en aquellos implantes que se van a colocar subcrestales, es decir, por debajo de la cortical

En la próxima entrada desarrollaré los tipos de conexión

Read Full Post »


El pasado fin de semana impartí junto al Dr. Norberto Manzanares un curso en Marbella organizado por Klockner. El tema era “ La carga inmediata: de la cirugía a la prostodoncia”. Una parte del mismo estaba centrado en la corona unitaria y a continuación intentaré plasmar un resumen de este tipo de tratamiento desde el punto de vista biomecánico y oclusal. El éxito en implantología depende de varios factores y los podríamos resumir en la correcta realización de las siguientes fases: planificación, fase quirúrgica, fase protésica, fase de mantenimiento y control de las cargas. Si queremos que nuestras prótesis sobre implantes se mantengan en el tiempo, es fundamental controlar las fuerzas que actúan sobre el sistema, es decir, la correcta aplicación de los principios de biomecánica y de oclusión. Esto es especialmente importante en los casos con carga inmediata, donde la estabilidad del implante tras su colación es esencial para el éxito de los mismos. El implante puede soportar un micromovimiento no superior a 150 micras sin perder la osteointegración, luego es evidente que evitar la sobrecarga sobre la interfase implante-hueso es un objetivo primordial.

Corona unitaria del sector anterior

La principal decisión en estos casos es determinar si dejamos la corona con contacto oclusal o no, es decir, si realizamos una carga inmediata con función o sin función. La revisión de la literatura nos muestra que aproximadamente un 50% de los autores son partidarios del contacto oclusal suave en PIM y el 50% restante partidarios de evitarlo. Donde todos están prácticamente de acuerdo es en eliminarlos bajo cualquier movimiento excéntrico. Personalmente, en mi práctica clínica, libero por completo la corona tanto en el cierre habitual como en excéntricas. El contacto oclusal en PIM en el sector anterior se realiza sobre una superficie inclinada por lo que la resultante de las fuerzas oclusivas nunca seguirá el eje axial del implante, motivo por lo cual he protocolizado quitarlo. Si la opción elegida es mantenerlo, hay que tener en cuenta el diferente grado de resilencia entre la dentición natural y los implantes, por ello se realiza lo que se llama la “oclusión no simultánea”. Cuando apretamos los dientes se intruyen en cierta medida pero el implante no, por lo tanto, si dejáramos la corona sobre implantes con la misma intensidad de contacto que los dientes al cierre habitual, cuando el paciente apretara se intruirían estos últimos contactando sólo la corona implanto soportada con el riesgo biomecánico que ello supone. La solución es dejar que, en el cierre habitual, se escape el papel de articular fino en la corona sobre implantes y que cuando apriete lo sujete.

Corona unitaria del sector posterior

Igual que en el caso anterior podemos elegir entre realizar una carga funcional o una carga no funcional, si optamos por la primera lo haríamos con el esquema de la oclusión no simultanea y teniendo en cuenta que se deben evitar los puntos de contacto sobre superficies inclinadas, ya que originarían un momento de fuerza, por lo que haremos un patrón de contactos tricuspídeos o un patrón de contacto cúspide-fosa, únicos procedimientos que nos asegurarán la axialidad de la fuerza resultante. En este tipo de tratamiento la literatura recomienda:

  • Ausencia de contactos en todos los movimientos excéntricos
  • Disminución de la anchura de la tabla oclusal. Cuando rehabilitamos este sector , principalmente en el caso de los molares, nos podemos encontrar con la existencia de un cantiléver, tanto en sentido mesio-distal como vestíbulo-lingual, ya que el área de la plataforma de la mayoría de los implantes es más pequeña que el área de emergencia de los dientes. Mesio distalmente no podemos hacer nada, ya que debemos mantener unos puntos de contacto interproximales adecuados, pero vestíbulo lingualmente se recomienda disminuir la anchura de la tabla oclusal. Este concepto no se refiere al cierre habitual, ya que en ese momento lo que hay son puntos de contacto, no áreas, por lo tanto el tamaño de la tabla oclusal no importa, en cambio sí parece tener importancia durante la masticación.
  • Cúspides con menor altura, teniendo en cuenta que esto no significa realizar caras oclusales planas que disminuirían la eficacia masticatoria

.

Read Full Post »