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Hace unos días leí un protocolo sobre el orden en que se deben cementar las coronas individuales en el caso de una rehabilitación oral completa, elaborado por el profesor Gustavo Vernazza, profesional de enorme prestigio internacional. Me pareció muy interesante y me he tomado la libertad de publicarlo en esta entrada.

  1. Cementar los caninos superiores e inferiores. Una vez cementados comprobar el contacto bilateral y simultaneo de los mismos
  2. Probar los centrales superiores e inferiores y comprobar que permanece el contacto bilateral y simultaneo de los caninos. Los centrales deben de contactar menos que los caninos, situación que se conoce como acoplamiento anterior. Una vez chequeado se procede a su cementación
  3. Probar los laterales superiores e inferiores, comprobando los puntos de contacto interproximales y que los caninos continúan contactando de forma bilateral y simultanea. Los laterales contactan con menor intensidad que los caninos. Una vez chequeados, cementarlos
  4. Probar los segundos premolares de un lado, comprobando que existe contacto bilateral y simultáneo de los caninos y de los segundos premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Una vez chequeado se cementan y se procede de la misma manera con los segundos premolares del otro lado
  5. Probar los segundos molares de un lado comprobando que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares y de estos segundos molares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina  Si todo va bien cementarlos y realizar lo mismo con los segundos molares del lado contrario.
  6. Probar los primeros premolares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares, de los segundos molares y de estos primeros premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Cementarlos y proceder igual con los primeros premolares del lado contrario
  7. Probar los primeros molares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que el esquema oclusal deseado persiste. Cementarlos y proceder igual con los primeros molares del lado contrario

En el caso que el esquema oclusal deseado no sea una oclusión orgánica sino una función de grupo, se debe chequear la misma a medida que vamos cementando las coronas del sector posterior.

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Una de las preguntas que frecuentemente suelen realizarme en los cursos que doy es cuando es imprescindible programar el articulador semiajustable con valores individuales. La respuesta es que la programación depende del esquema oclusal que hayamos elegido para ese tratamiento concreto.

En el caso que el esquema oclusal sea la oclusión mutuamente compartida, es decir, aquella que se basa en la desoclusión posterior lograda por la acción de la guía anterior y canina, no es necesario programarlo con valores individuales. Es suficiente la utilización de los valores medios de la trayectoria condílea (TC) y del ángulo de Bennet (AB), valores que dependen de cada articulador concreto. En mi caso, ya que utilizo la sistemática Artex®, los valores son 35 para la TC y 15 para el AB. La única precaución que debemos tomar es evitar una gran sobremordida, ya que este tipo de oclusión nos da una función muy restrictiva con un trayecto desoclusivo muy vertical y amplio. En estos casos, si la TC fuera muy plana, podemos originar un cambio en la cinemática de la articulación. Como todos sabemos la apertura bucal tiene dos fases, una primera fase de rotación y una segunda de traslación. El gran movimiento vertical que ocurre en este tipo de sobremordidas, da lugar a una traslación inicial, seguida de una rototraslación. Este cambio en la dinámica mandibular puede ser un factor predisponente de un trastorno interno articular.  Al no iniciar el movimiento con una rotación, el disco puede no asentarse correctamente sobre el cóndilo y ser el inicio de una luxación discal. Por lo tanto en estos casos debemos hacer dos cosas fundamentales, intentar disminuir el grado de sobremordida y adecuar la guía anterior a los valores de la TC.

En el caso que el esquema oclusal elegido sea una oclusión balanceada bilateral o una función de grupo, es importante programar el articulador con los valores individuales. La TC y el AB nos originan desoclusión. Queda claro que a mayor TC mayor desoclusión. Por lo tanto si el esquema oclusal elegido no se basa en la desoclusión, necesitamos programar el articulador con los valores concretos de ese paciente, para que el protésico pueda compensarlos colocando el plano oclusal anterior y posterior acorde con ellos. Con mi experiencia profesional, puedo afirmar que es suficiente programar sólo el valor de la TC, recordar que se realiza gracias a una cera en protusiva con un desplazamiento máximo de 5mm . Programar el AB con una cera de lateralidad es difícil, a la mayoría de pacientes les cuesta mucho conseguir una lateralidad pura, casi todos realizan una lateroprotusión que no sirve para el objetivo que buscamos. . Por lo tanto la conclusión es que en estos casos siempre ajusto el valor de la TC y mantengo el valor medio del AB.


Como comenté en una entrada anterior , toda planificación para una rehabilitación oral, comienza con un estudio de modelos montados en articulador semiajustable, con arco facial y articulados en posición de relación céntrica (RC). Desde el punto de vista docente, se pueden dividir las técnicas de registro para conseguirla  en dos grandes apartados, , técnicas inducidas y técnicas autoindicidas. Las técnicas inducidas son aquellas que el profesional conduce con sus manos  la mandíbula a la posición de RC. Las dos más comunes son la técnica del “chin point” y la bimanual de Peter Dawson. Las técnicas autoinducidas son aquellas con las cuales  conseguimos que  la mandíbula se posicione sola en RC a través de un tope anterior. La idea es que ese tope genere un único contacto anterior y desocluya el resto, con lo que se consigue una desprogramación de los músculos elevadores y del pterigoideo externo inferior. Es decir, con el tope anterior, se pretende anular el engrama muscular individual de cada paciente, relajar  la musculatura y de esta manera conseguir que el cóndilo se posicione solo en la posición más anterior y superior. Dado que las técnicas autoinducidas no dependen de la habilidad manual del profesional, son las técnicas que usualmente utilizo en mi práctica profesional y docente, ya que así  puedo estandarizar el nivel de éxito del procedimiento, implicando esto,  que consigan  los mismos resultados los profesionales con experiencia que los alumnos que se están formando. Las dos técnicas más usadas de tope anterior en nuestro país son el Jig de Lucía y las laminillas de long. Personalmente utilizo comúnmente el Jig de Lucía.

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 El problema nos lo encontramos en aquellos pacientes con disfunción de la ATM. En este tipo de pacientes es imposible conseguir la relajación y pacificación de su sistema muscular  a través de una única  sesión con un tope anterior, por lo que variamos nuestra forma de actuar. Si acude con dolor, tras la confirmación que se trata de una disfunción de la ATM, instauramos tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, dieta blanda o semiblanda y remitimos a nuestro fisioterapeuta. Una vez que su sintomatología mejora procedemos a elaborar una placa Michigan , plana, con guía anterior y canina y un contacto funcional por cúspide antagonista, en la posición de referencia que podamos. Le explicamos al paciente que la lleve por la noche durante unos 10 días y que vuelva entonces a nuestra consulta con la placa colocada en boca una hora antes. Comprobamos con papel de articular de 100 micras, el mismo grosor que el sensor del Tscan III, los puntos de contacto. Si la placa ha empezado hacer su efecto, dichos puntos  habrán variado. Retocamos la placa hasta volver a conseguir un punto por cúspide funcional y repetimos el mismo procedimiento hasta que el paciente venga un día con los puntos de contacto estables. Con ello tendremos una placa Michigan en posición de RC y habremos mejorado ostensiblemente su sintomatología. Ahora montaremos los modelos diagnósticos con la placa Michigan, por lo que habremos conseguido el requisito indispensable para planificar una rehabilitación oral.

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Protocolo clínico

Como resumen este es mi protocolo actual:

  • Exploración del paciente para descartar una disfunción de la ATM
  • Si el paciente no presenta sintomatología y la exploración es negativa tomamos registros de RC con el Jig de Lucía
  • Si el paciente tiene sintomatología o a la exploración presenta molestias o dolor muscular, principalmente en el pterigoideo externo inferior, colocamos dos rollos de algodón entre los primeros premolares y los caninos y explicamos al paciente que los apriete ligeramente durante unos 20 minutos. Pasado este tiempo volvemos a explorar el pterigoideo externo inferior, exploración que se realiza colocando el dedo indice en el fondo del vestíbulo a nivel del segundo molar, en ese momento se le dice al paciente que lateralice la mandíbula hacia el lado que tenemos colocado el dedo y notaremos que el mismo se puede introducir un poco más, lo que tocamos entonces son las fibras del pterigoideo externo inferior. Si el dolor ha disminuido o desaparecido procedemos a desprogramar con el jig de Lucía. Si el dolor persiste realizamos el protocolo de la placa Michigan explicado anteriormente

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