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Como expliqué en la entrada anterior, la férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Continúo con las preguntas que podemos hacernos sobre este dispositivo:

  • ¿ que esquema oclusal debe tener ? El esquema oclusal depende del tipo de disfunción que presente el paciente. En aquellos casos que el dispositivo se indique para proteger a los dientes de una parafunción o para tratar un problema muscular, se realizará un esquema oclusal basado en la desoclusión, es decir, la férula tendrá una guía anterior y una guía canina. Hay evidencia científica que este esquema oclusal desprograma el músculo masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo inferior, por lo tanto es el ideal para las situaciones citadas anteriormente En los casos que el paciente presente una disfunción articular la férula estará bibalanceada. El problema que tiene la guía anterior es que sobrecarga la articulación temporo mandibular del lado de trabajo. La articulación se protege de la sobrecarga con un esquema oclusal que facilite el máximo soporte dental posible. Este artículo, Simirle DM, Mclachlau KR, McCall WD. A numerical model of temporomandibular joint loading. J Dent Res. 1986 Aug 65(8): 1046-1052, explica que  con un único contacto en un incisivo, la articulación soportará un 60% de la carga total. Añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto y como he dicho antes, en todos aquellos casos que el paciente presente una patología articular y dado que nuestra obligación es proteger al elemento débil, la férula se bibalanceará
  • ¿ Cuánto tiempo debe llevarse puesta este tipo de férula ? Parece que hay evidencia científica que sólo es necesario llevar la férula durante la noche
  • ¿ Cómo se controla el esquema oclusal elegido ? El control se realiza mediante el papel de articular. Como tan bien se explica en el blog de la casa comercial Bausch, el papel de articular de elección es el de 12 micras negro/rojo. La céntrica y la excéntrica se marcan con toda claridad en la férula y se pueden representar consecutivamente en una misma lámina con dos colores diferentes. Actualmente el control de las férulas oclusales lo realizo digitalmente con el Tscan III. Este tipo de dispositivo digital me permite poder comprobar de forma objetiva que en máxima intercuspidación existe un punto de contacto por cada cúspide funcional antagonista, me permite comprobar que dichos contactos son bilaterales y simultáneos, que el tiempo que discurre entre el primer contacto y el último es correcto, menos de 0,3 segundos y en caso que el esquema oclusal elegido sea el de una guía anterior, la misma consiga una desoclusión en menos de 0,4 segundos.  Mi protocolo de actuación es el siguiente: el día que coloco la férula ajusto los contactos de las cúspides funcionales antagonistas de forma bilateral y simultánea y compruebo el esquema oclusal elegido con el papel de articular de 12 micras. Una vez conseguido, cito al paciente en 15 días y le comento que venga a la visita con la férula puesta una hora antes, entonces compruebo la oclusión y el esquema oclusal con el Tscan III

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Férula Michigan

 

El tratamiento con férulas oclusales tiene varias características favorables que lo hacen muy útil para muchos trastornos de la articulación temporo-mandibular. Dado que la etiología de dichos trastornos es multifactorial y a menudo compleja, el tratamiento inicial debe ser, por lo general, reversible y no invasivo. Las férulas y la fisioterapia cumplen de forma excelente con este requisito. El dispositivo más utilizado por parte del odontólogo general es la férula Michigan, también conocida por dispositivo de Turner, dispositivo de Fox o férula de relajación muscular.

Férula de Michigan

La férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Las principales preguntas que nos podemos hacer respecto a ella son:

  • ¿Donde se coloca en el maxilar o en la mandíbula? La respuesta más adecuada es donde falten más dientes, ya que la primera indicación de este dispositivo es generar estabilidad en máxima intercuspidación. A igualdad de dientes, hoy en día se ha generado una controversia por las afirmaciones de los osteópatas.  Estos profesionales recomiendan no ferulizar el maxilar porque parece ser que esta práctica dificulta lo que ellos llaman la respiración primaria. En mi experiencia profesional no he sido consciente de generar ningún tipo de problema a mis pacientes cuando les he colocado una férula maxilar, por lo que usualmente sigo colocándolas en él. Dos son los motivos principales. Por un lado, la mayoría de veces, quiero que este dispositivo genere desoclusión y es mucho más fácil manejar dicha desoclusión a través de una rampa como es en el caso que la férula sea superior. Por otro lado, si la ubicamos inferiormente, aumentamos el riesgo de vestibulización del sector antero-superior, riesgo aún mayor si el paciente presenta enfermedad periodontal
  • ¿Qué contactos oclusales debe tener? Contactos bilaterales y simultáneos de canino a segundo molar. Un contacto por cúspide funcional antagonista sobre la superficie plana de la férula. Es decir si la férula es superior, un contacto por cada cúspide vestibular inferior y un contacto de la cúspide del canino. Si es inferior un contacto por cada cúspide palatina superior y de la cúspide del canino. Los incisivos deben contactar con mucha menos intensidad o prácticamente no contactar. En el caso que queramos que genere desoclusión, el ángulo de la guía anterior debe ser el más suave que genere dicha desoclusión. La idea es conseguir un deslizamiento suave que no interfiera con la función y genere una mínima desoclusión posterior

 

Puntos de contacto OLYMPUS DIGITAL CAMERA

  • ¿ A que dimensión vertical deben hacerse? A la mínima dimensión vertical posible. Debemos tener en cuenta que a mayor dimensión vertical mayor fuerza de apretamiento se podrá realizar. Al aumentar la dimensión vertical aumentamos la longitud de los músculos elevadores, por lo que estos podrán realizar mayor  fuerza por la ley de palancas. En el caso que el paciente presente una luxación discal con reducción la dimensión vertical idónea es aquella dimensión a la cual el disco se recapte. Cuando un paciente tiene este tipo de patología, uno de los signos clínicos característicos es la presencia de un clic recíproco, es decir un clic en la apertura y un clic en el cierre, lo que indica claramente que recapta el disco cuando abre la boca y lo pierde cuando la cierra.  La idea es poder descubrir a que grado de apertura recapta el disco y es a esa dimensión vertical que deberá hacerse la férula, con el objetivo de que cuando la utilice el paciente, el disco este siempre bien posicionado. Para ello mi protocolo clínico es el siguiente: interpongo entre los dientes unas láminas de un grosor conocido y voy añadiendo hasta que al abrir y cerrar la boca el clic haya desaparecido. Ese será el grosor que deberá tener la férula oclusal. Este protocolo es útil en los casos que la recaptación del disco sea en una fase temprana, es decir en un estadío inicial, si el estadío es muy avanzado no tiene sentido ya que se requeriría un aumento de la dimensión vertical inviable en la férula para recaptar el disco.

En la próxima entrada desarrollaré mas preguntas sobre este tipo de dispositivo oclusal


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En una entrada anterior, resumí las 7 causas que pueden provocar una sonrisa gingival:

  1. Labio superior corto, incapaz de cubrir la encía y los dientes superiores
  2. Labio hipermóvil
  3. Rama mandibular corta y crecimiento excesivo del maxilar superior
  4. Erupción excesiva del sector anterosuperior, lo que implica, una gran sobremordida
  5. Desgaste del sector anterosuperior con una erupción compensatoria del mismo
  6. Erupción alterada activa
  7. Erupción pasiva alterada

Los tres métodos tradicionales para el tratamiento de una sonrisa gingival son:

  • Ortodoncia: intruir los dientes  que han erupcionado de forma compensatoria y de esta forma disminuir la sonrisa gingival
  • Cirugía periodontal: Implica el  alargamiento quirúrgico de la  corona para mover los niveles gingivales de forma apical
  • Cirugía ortognática: Implica impactar el maxilar superior en dirección apical

En los casos de labio hipermóvil la literatura propone dos tratamientos alternativos. La utilización de  inyecciones de Botox en el labio superior para disminuir su movilidad o la cirugía de reposicionamiento labial. Otra opción muy novedosa puede ser la infiltración de ácido hialurónico a nivel del filtrum labial. En este caso, el ácido hialurónico actua como dos columnas que dificultan la elevación del labio en sonrisa. Mi experiencia personal es que es una buena solución en aquellos casos que la sonrisa gingival no es muy importante y además es una técnica muy poco traumática.

Corrección con ortodoncia

En todos aquellos casos que la sonrisa gingival es consecuencia de la erupción dental compensatoria por un proceso de desgaste dentario, el tratamiento que en mi opinión debe ser de primera elección, en la mayoría de los casos, es la intrusión dental. Tratamiento mucho más conservador y menos traumático que el alargamiento de corona. En caso que realicemos la intrusión ortodóntica, Vinvent G. Kokich y Frank Spear publicaron dos artículos muy interesantes: Using orthodontic intrusion of abraded incisors to facilitate restoration: The technique’s effects on alveolar bone level and root length Lucien J. Bellamy, Vincent G. Kokich and Jake A. Weissman J Am Dent Assoc 2008;139;725-733 (enlace al artículo)2 y   Mandibular Incisor Intrusion: An Adjunct to Restoring Short, Abraded Anterior Teeth. Vincent G. Kokich, Frank M. Spear, David P. Mathews.Advanced Esthetics & Interdisciplinary Dentistry.2006. Vol 2, No. 4;22-28 (enlace al artículo)1 . Las conclusiones de estos artículos son las siguientes:

  • La media de pérdida ósea después del tratamiento es de 0,32mm, independientemente de  si el movimiento ortodóntico fue de intrusión o no y similar en ambas arcadas.
  • Ocurre una reabsorción radicular de 1,73mm en el maxilar y de  1,37mm en la  mandíbula. Se puede afirmar que aproximadamente se pierde un 10% de raíz. La reabsorción no es progresiva, es decir , no aumenta una vez terminado el tratamiento. La  reabsorción depende más del desplazamiento total del ápice que de la dirección del mismo. No encuentran relación de la intrusión respecto a la edad, sexo, tiempo de tratamiento y magnitud de la intrusión, pero  si encuentran relación entre la magnitud de la intrusión y la longitud radicular. Podemos esperar 0,085mm más de reabsorción por cada mm de aumento de la longitud de la raíz
  • Como media son 6 meses de tratamiento y 6 meses de contención, para estabilizar las fibras periodontales

Los números de 2013


Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un informe sobre el año 2013 de este blog.

Aquí hay un extracto:

La sala de conciertos de la Ópera de Sydney contiene 2.700 personas. Este blog ha sido visto cerca de 12.000 veces en 2013. Si fuera un concierto en el Sydney Opera House, se se necesitarían alrededor de 4 presentaciones con entradas agotadas para que todos lo vean.

Haz click para ver el reporte completo.


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¿Qué caracteriza una clase extraordinaria de una mediocre? ¿Qué hace un profesor para que sus clases sean inolvidables? Para comprender qué hace que tenga éxito la docencia, debemos explorar tanto los principios como las técnicas. Ken Bain enumera 7 principios básicos que son comunes en todos los grandes profesores

Crear un entorno para el aprendizaje crítico natural

Natural, porque los estudiantes se topan con las habilidades, hábitos, actitudes e información que tratan de aprender, hilvanadas entre preguntas y tareas que encuentran fascinantes y genuinamente interesantes.

Crítico, porque los estudiantes aprenden a pensar críticamente, a razonar a partir de evidencias, a examinar la calidad de sus razonamientos usando una variedad de estándares intelectuales, a cuestionar su propio pensamiento y el de otras personas.

Las personas tienden a aprender más efectivamente cuando intentan resolver problemas que consideran intrigantes, atractivos o importantes. Son capaces de hacerlo en un entorno que los desafía, pero que les da apoyo y en que sienten que tienen el control sobre su propia educación. Pueden trabajar en colaboración con otros estudiantes para superar los problemas. Creen que su trabajo será considerado justa y honestamente y pueden probar, fallar y recibir realimentación de estudiantes con más experiencia antes e independientemente de cualquier juicio sobre sus esfuerzos

Conseguir la atención de los estudiantes y no perderla

Intentan captar la atención de los estudiantes con alguna acción, pregunta o afirmación sugerente.  Comienzan sus clases con una pregunta que motive o con un problema que plantee asuntos de manera que los estudiantes nunca antes hubieran pensado o utilizan estudios de casos o guiones basados en objetivos que resulten estimulantes

Comienzar con los estudiantes en lugar de con la disciplina

Empiezan con algo que preocupa a los estudiantes, o que ya saben, o creen que saben, en lugar de proponer una tabla de contenidos o una teoría. Muchos se fundamentan sobre el método socrático. Arrancan desde lo sencillo y desde ahí progresan hacia lo complejo.

Buscar compromisos

Los profesores excepcionales piden a sus estudiantes un compromiso con la clase y el aprendizaje. Piden a sus estudiantes que decidan si de verdad quieren seguir los objetivos de aprendizaje de forma escrita

Ayudar a los estudiantes a aprender fuera de clase

Los profesores hacen en el aula lo que creen que ayudará más y animará a sus estudiantes a aprender fuera del aula, entre una clase y la siguiente. Planean sus cursos hacia atrás, decidiendo lo que los estudiantes deberían ser capaces de hacer al final del curso, trazando un mapa de desarrollos intelectuales a lo largo del mismo, con el objetivo de animar a los estudiantes a aprender por si mismos, atrayéndolos hacia el aprendizaje en profundidad

Atraer a los estudiantes al razonamiento disciplinar

Los profesores más efectivos utilizan el tiempo de clase para ayudar a los estudiantes a pensar sobre la información y las ideas a la manera de los eruditos de la disciplina. Piensan en su propio razonamiento y hacen que los estudiantes sean explícitamente conscientes de ese proceso, empujándolos continuamente a hacer lo mismo. No piensan sólo en términos de enseñar su disciplina; piensan en enseñar a los estudiantes a comprender, aplicar, analizar, sintetizar y evaluar evidencias y conclusiones

Crear experiencias de aprendizaje diversas

El cerebro adora la diversidad. Para alimentar este apetito, los profesores excepcionales dirigen las clases  de muchas maneras distintas. Los auténticamente mejores profesores  ofrecen u  equilibrio entre lo sistemático y lo desordenando