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Archive for the ‘Odontología’ Category


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Leyendo el blog del Dr.Dawson, encontre una presentación muy interesante, donde se exponía una serie de reflexiones sobre oclusión. Dado que la misma era “descargable” gratuitamente, copio la idea y con esta entrada me propongo ir mostrándola poco a poco, incorporando  a su vez, mis propias ideas.

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En la primera y segunda parte he desarrollado los factores de desoclusión individuales , posteriores y anteriores. En esta tercera parte desarrollaré los factores intermedios

Factores intermedios

Cuando hablamos de factores intermedios, nos referimos a la curva de Spee y a la curva de Wilsson, que juntas forman el plano oclusal. El plano oclusal superior pasa por el cíngulo de los dientes anteriores y la fosa central de los posteriores y el inferior, por la cúspide del canino y las cúspides vestibulares de los dientes posteriores. Dependiendo de como coloquemos el plano oclusal en nuestras rehabilitaciones, tendremos más o menos desoclusión. Como ejemplo, cuando el laboratorio realiza una prótesis completa, montan los dientes siguiendo las curvas de compensación. Es decir, con una curva de Spee  que compense la desoclusión originada por la trayectoria condílea y una curva de Wilsson que compense la desoclusión originada por el ángulo de Bennett, ya que el objetivo final a conseguir en este tipo de prótesis, es la oclusión bibalanceada.

Curva de Spee

El concepto importante es que a mayor curva de Spee menor desoclusión y lo contrario, cuanto más plana mayor desoclusión.  Dicho de otra manera, si la curva de Spee es paralela o mayor que la trayectoria condílea, habrá menos desoclusión. Si la curva de Spee es menor que la trayectoria condílea, habrá más desoclusión.

Si observamos las fotografías que acompañan este texto, podremos observar que a pesar de la gran sobremordida que tiene este paciente, lo que en principio debería producir una gran desoclusión, al tener una curva de Spee muy aumentada, presenta una interferencia a nivel del cordal.

Curva de Wilsson

La idea principal es que a mayor Wilsson, mayor desoclusión en el lado de trabajo. El problema es que si aumentamos mucho la curva de Wilsson, aumentan las probabilidades que interfieran para la desoclusión, las cúspides linguales superiores del lado de no trabajo, motivo por el cual, todas mis rehabilitaciones tiene una mayor curva de Wilsson, conseguido a expandas de aumentar un poco el valor de la misma y tener las cúspides vestibulares superiores más cortas.

Conclusiones

Si queremos establecer un esquema oclusal basado en la desoclusión, deberemos seguir las siguientes premisas:

  • Un anatomía dentaria correcta, que imite a la naturaleza y consiga una alineación tridimensional individual correcta
  • Una sobremordida y un resalte adecuados
  • Un plano oclusal correcto, que forme una alineaión tridimensional de conjunto adecuada y ayude a la desoclusión conseguida por la guía anterior

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Factores anteriores

Los factores anteriores dependen de los 12 dientes anteriores, es decir, son aquellos relacionados con la guía anterior y la guía canina. Están representados por la altura funcional del diente, y el grado de resalte.

Altura funcional

La altura funcional de un diente anterior se define como la distancia que existe entre el punto de contacto del diente antagonista y el borde incisal , en caso de los incisivos o el borde de la cúspide en el caso de los caninos. Desde el punto de vista clínico es el grado de sobremordida. A mayor altura funcional, es decir, a mayor sobremordida, mayor desoclusión. Por lo tanto la cantidad de desoclusión depende de la altura funcional, que a su vez depende de donde contacten los dientes inferiores con la cara palatina de los superiores.

Resalte

La calidad de la desoclusión depende del grado de resalte, por lo tanto depende de los dientes superiores. A mayor resalte peor desoclusión. Clínicamente lo podemos observar en las clases II. La clase II/II presenta mucha más desoclusión y más rápida que la clase II/I.

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Como concluí en una entrada anterior, siempre que rehabilitemos a un paciente sin alteración de las articulaciones temporo-mandibulares, o a un paciente con disfunción de origen muscular realizaremos una oclusión orgánica, una oclusión basada en la desoclusión. Pero si el paciente presenta una alteración articular, como hay un principio básico que no podemos evitar, que es proteger al elemento débil, realizaremos siempre una función de grupo, para que sean los dientes los que soporten la mayor parte de la carga realizada. Por lo tanto y dado que el esquema más utilizado es la oclusión orgánica, vamos a analizar cuáles son los factores que van a contribuir a la desoclusión, son los siguientes:

  • Factores anatómicos individuales
  • Factores posteriores. Las ATM
  • Factores anteriores. Sobremordida y resalte
  • Factores intermedios. Curva de Spee y curva de  Wilson

Factores anatómicos individuales

Cuando hablamos de los factores anatómicos individuales nos referimos a la anatomía del sector anterior y posterior. Ambos sectores presentan los 4 niveles de la oclusión, cúspides, rebordes, surcos y fosas y estos deben estar donde la biología y la función los ha colocado, deben estar alineados correctamente, lo que se denomina alineación tridimensional individual, para de esta forma, favorecer la desoclusión. Como ejemplo podemos observar las crestas triangulares de un molar, éstas tienen una forma triangular con base hacia la fosa central, si invertimos el triángulo 180º se dificulta la desoclusión porque interferirá con la cúspide antagonista en los movimientos excéntricos en el lado de no trabajo.

La idea principal es que con la anatomía dental podemos favorecer la desoclusión, por lo tanto, cuando restauremos los dientes bajo cualquier método, imitemos en todo lo posible a la naturaleza.

Factores posteriores

Los factores posteriores son aquellos que dependen de la anatomía de la ATM, son factores fijos, factores que no podremos modificar con nuestra rehabilitación. Son dos, la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett. A mayor valor, mayor desoclusión. Una vez más, la anatomía nos favorece la desoclusión. La muestra evidente de este mecanismo de desoclusión lo podemos observar en el paciente desdentado total. Si al mismo le colocamos dos rodetes, articulados borde a borde, con las curvas posteriores adecuadas, cuando realicen un movimiento de protusión, los rodetes se separaran por la zona posterior, hecho que se conoce por el “fenómeno de Christensen” y al realizar un movimiento de lateralidad, se separaran sobre todo en el lado de no trabajo, hecho que se conoce por el “fenómeno de Duce”.

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 Se define el término biométrico como la reunión objetiva de datos medibles y reproducibles. La toma de presión, un análisis de sangre o la anatomía patológica de una biopsia son ejemplos de ello y se utilizan en medicina, para poder realizar correctamente un diagnóstico, un tratamiento y su posterior evaluación en el tiempo. La pregunta que nos podemos hacer es si cuando analizamos la oclusión de un paciente disponemos de un sistema biométrico similar. Normalmente este tipo de análisis lo realizamos con el papel de articular, ¿es un buen método?. Para saberlo podemos reflexionar sobre los siguientes puntos:

  • El primer problema que nos encontramos es elegir el grosor adecuado del papel de articular. En el mercado disponemos de tres grosores, 200µ, 40µ y 8µ, dando cada uno de ellos marcas diferentes, por lo tanto es difícil discernir cual representa de forma más fiable la localización e intensidad de los contactos oclusales.

  • La revisión de la literatura nos muestra la incapacidad del papel de articular para indicar de forma objetiva y reproducible la intensidad de los puntos de contacto. Jason P. Carey, Mark Craig, Robert B. Kerstein and John Radke publican en el 2007 un estudio con el objetivo de determinar la relación entre el tamaño de la marca del papel de articular y la intensidad del contacto. Para ello realizaron 600 muestras de marcas de papel de articular en modelos de resina montados en articulador, con una intensidad de apriete entre 25 y 450 newton, concluyendo, que sólo en un 21% de los casos, la mayor superficie de la marca oclusal coincidía con una fuerza de apriete mayor.
  • EL papel de articular puede indicarnos, con los márgenes de error antes descritos, la intensidad del contacto pero nunca nos podrá señalar la secuencia en el tiempo de los mismos.

 Por lo tanto parece evidente que el papel de articular no lo podemos considerar como un método biométrico adecuado para analizar la oclusión de nuestros pacientes. Actualmente como método objetivo y fiable disponemos del tscan III.

Tscan III

Presentado por Maness y colaboradores en 1987, en la actualidad disponemos de la tercera generación. Consiste, por un lado, en un sensor de 10µ de grosor, disponible en dos tamaños, permitiendo registrar la secuencia e intensidad de los contactos oclusales cada 0,01 seg. y a una frecuencia de 100 Hz y por otro, un software que refleja las mediciones del sensor. Dicho software nos facilita en forma de gráficas o película de video , entre otros, los siguientes datos :

  • Localización del primer contacto oclusal y la secuencia de los mismos hasta la máxima intercuspidación
  • Tiempo transcurrido desde el primer contacto hasta la máxima intercuspidación
  • Distribución de la carga máxima por cuadrantes
  • Análisis de la guía anterior y canina, mostrándonos si existe desoclusión o no y cuanto tiempo transcurre hasta conseguirla.

 Conclusiones

El papel de articular no parece un método biométrico adecuado, ya que es difícil con él conseguir mediciones objetivas medibles y reproducibles. El tscan III si es un método fiable para conseguirlo.

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