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dolor de cabeza

Cefalea tensional

La cefalea de tensión (CT) representa la cefalea más frecuente en nuestro medio, con una prevalencia de hasta el 74% en su forma episódica. Aunque se trata de una cefalea de intensidad leve-moderada, puede producir una disminución significativa de la calidad de vida de los pacientes. En cuanto a su temporalidad la actual clasificación de la IHS distingue entre formas episódicas (frecuentes e infrecuentes) y formas crónicas

Características clínicas

El dolor se describe como una opresión o “peso” cefálico, sin carácter pulsátil en la mayoría de los pacientes. Por lo general, no se acompaña de náuseas, vómitos, sono ni fotofobia. La localización del dolor es holocraneal en la inmensa mayoría de los sujetos y, a diferencia de la migraña, no suele agravarse con los esfuerzos o la actividad física. Algunos pacientes aquejan sensación de inestabilidad como expresión de un mareo psicofisiológico, astenia o alteraciones del sueño.

Diagnóstico

A diferencia de la migraña la inespecificidad sintomática de la CT hace que sea un cuadro clínico de exclusión de otros trastornos orgánicos que pueden simular el dolor. No existe una prueba específica o un marcador biológico para el diagnóstico de la CT, aunque una detallada historia clínica y una adecuada exploración física y neurológica proporcionará las claves diagnósticas en la mayoría de los pacientes

diagnostico

Fisiopatología

Aunque tradicionalmente se ha atribuido a los factores periféricos, una gran importancia en la génesis de la CT, en la actualidad se piensa que los mecanismos centrales pueden jugar un papel básico. Es posible que estas alteraciones centrales induzcan cambios en los mecanismos reguladores del dolor, disminuyendo el umbral de percepción del mismo. Sin embargo, la importancia de los factores centrales y periféricos parece variar entre individuos y es posible que puedan presentarse cada uno de forma independiente. Este tipo de cefalea se puede clasificar de la siguiente manera:

Cefalea de tensión episódica:

• Número de episodios < 15 día / mes (180 día / año)

• Al menos 10 episodios de cefalea con características de cefalea tensional

Cefalea de tensión crónica:

• Número de episodios 15 día / mes durante 6 meses (180 días / año)

La cefalea tensional episódica se caracteriza por que los pacientes han de presentar al menos 10 episodios que reúnan estas características pero no han de superar 180 días al año ó 15 días al mes con cefalea. La cefalea tensional crónica al contrario ha de presentarse al menos la mitad de días del mes durante mas de 6 meses al año. Muchos casos de migraña y de cefalea tensional con el paso del tiempo y sobretodo en los casos en los que hay abuso de fármacos evolucionan a esta forma de cefalea crónica de frecuencia diaria o casi diaria.

Tratamiento sintomático

Solo se han ensayado en estudios doble ciego aleatorizados algunos analgésicos simples y AINE. Tanto ibuprofeno a dosis de 600 mg. como diclofenaco, paracetamol (650-1.000 mg.) y AAS (500-1.000 mg.) han demostrado su superioridad sobre el placebo. No se disponen de evidencias que justifiquen el uso de los relajantes musculares o los triptanes en esta indicación.

Los datos para esta entrada los he obtenido de la guía publicada por Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) en el 2006.


dolor de cabeza

La cefalea es uno de los síntomas que con más frecuencia padece el ser humano, y como consecuencia de ello uno de los principales motivos de consulta tanto en Atención Primaria como en las consultas de Neurología. En España, uno de los últimos estudios realizados en la población laboral, pone de manifiesto que prácticamente el 90% de la población ha presentado al menos un episodio de cefalea de intensidad significativa durante el última año, que el 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable, que el 12-13% de la población es migrañosa y que el 4-5% de la población general sufre cefaleas prácticamente a diario. En nuestro trabajo diario también observamos que uno de los principales síntomas que presentan los pacientes con disfunción de la ATM es la cefalea, por lo tanto considero fundamental que todo odontólogo sea capaz de realizar un correcto diagnóstico diferencial sobre esta patología

Definición y clasificación

Con el término cefalea, se designa a toda sensación dolorosa localizada en la bóveda craneal, desde la región frontal hasta la occipital, aunque en numerosas ocasiones, también se aplica a dolores de localización cervical y facial. Desde el punto de vista operacional la forma más sencilla de clasificar las cefaleas es:

  • Cefaleas primarias. Caracterizadas por su recurrencia en ausencia de otras patologías, es decir, que la cefalea representa en sí misma “la enfermedad” del paciente
  • Cefaleas secundarias. Son aquellas donde la cefalea no es más que “un síntoma” de otro proceso patológico

Dentro de las cefaleas primarias, aquellas que como odontólogos debemos saber diagnosticar y posiblemente tratar, son las cefaleas migrañosas, la cefalea tensional y la cefalea en racimos (cluster)

Migraña

La migraña es, con diferencia, la cefalea primaria sobre la que más se ha escrito y estudiado. Se trata de un síndrome de prevalencia familiar consistente en ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, muy variables en intensidad, frecuencia y duración, que suele ser unilateral, asociada a fotofobia y fonofobia, con náuseas y/o vómitos y con importante exacerbación ante movimientos cefálicos o esfuerzos. La migraña es mucho más prevalente entre las mujeres que entre los hombres, de 2 a 4 veces más, sobre todo en la edad fértil, por la gran influencia hormonal que subyace. La migraña la padece aproximadamente un 12% de la población general, algunos de ellos con gran repercusión sobre su calidad de vida. El componente familiar aparece, al menos, en el 60% de los casos. Los cuadros mas frecuentes con que se presenta esta cefalea son la migraña sin aura, la migraña con aura y la migraña crónica

Criterios diagnósticos de la migraña sin aura

Se trata de un trastorno recurrente idiopático que se manifiesta en forma de crisis de 4 a 72 horas de duración. Son características típicas de esta cefalea la localización unilateral, la cualidad pulsátil del dolor, la intensidad moderada o grave, el empeoramiento con la actividad física (también llamado signo de traqueteo) y la presencia de otros síntomas asociados, como náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia e incluso osmofobia.

Migraña sin aura

Las crisis de migraña se pueden desencadenar por diversos factores, tanto dietéticos como ambientales, psicológicos, hormonales y/o farmacológicos. De todos modos, el principal factor desencadenante reconocido es el estrés y más aún, el momento en que este cesa.

Criterios diagnósticos de la migraña con aura

Es un trastorno recurrente idiopático que se manifiesta por crisis de cefalea que se acompaña de síntomas neurológicos originados en la corteza o el tronco cerebral. En general, estos síntomas neurológicos se desarrollan gradualmente, durante 5-20 minutos, y tienen una duración media inferior a 60 minutos.

Cefalea con Aura

Los datos para esta entrada los he obtenido de la guía publicada por Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) en el 2006. En la próxima entrada desarrollaré la cefalea tensional.


Ante todo pedir disculpas por lo que he tardado en publicar una nueva entrada en mi blog. Desde septiembre hasta ahora he viajado mucho dando cursos y no he tenido prácticamente tiempo para dedicarlo al blog. Espero que a partir de ahora podré publicar con más asiduidad.

En esta entrada hablaremos de los factores que influyen en la retención de las prótesis cementadas sobre implantes. Por todos es sabido que los tres factores principales que influyen en la retención de las prótesis cementadas sobre implantes son el tipo de cemento utilizado, la altura del pilar y su grado de conicidad. A mayor altura del pilar mayor retención y a menor conicidad mayor retención, pero existen otros factores que quizás no son tan conocidos. Este artículo los analiza muy bien: The Effects of Abutment Wall Height, Platform Size, and Screw Access Channel Filling Method on Resistance to Dislodgement of Cement-Retained, Implant-Supported Restorations. Mark Emms, LDS, MSc;1 Christopher J. Tredwin, BDS, BSc, MSc, MFDS RCS, ILTM;2 Derrick J. Setchell, BDS, MS, FDS RCS, ILTM;3 and David R. Moles, PhD, BDS, MSc, MSc, DDPH RCS4. Journal of Prosthodontics, Vol 16, No 1 (January-February), 2007: pp 3-9. En el mismo estudian tres factores más a tener en cuenta:

  • Anchura de la plataforma del implante
  • Altura de la chimenea de acceso al tornillo que fija el pilar
  • Método que obturamos la chimenea de acceso

Anchura de la plataforma del implante

Los resultados indican que a medida que utilizamos una plataforma del implante más ancha,  aumenta la retención de la prótesis cementada. Esto es debido a que al aumentar la anchura de  la plataforma, aumentamos la anchura del pilar, es decir aumentamos su superficie, por lo tanto mejoramos su capacidad retentiva.

Altura de la chimenea de acceso al tornillo que fija el pilar

El artículo analiza tres situaciones. Chimenea de acceso que ocupa el tercio coronal, los dos tercios coronales o la totalidad del pilar (ver foto), concluyendo que a medida que aumentamos la altura de la chimenea de acceso la retención disminuye.

Foto 1

 

Método que obturamos la chimenea de acceso

El tercer factor que analiza el artículo es el método de obturación de dicha chimenea de acceso, comparando tapar la totalidad de la chimenea o tapar solamente una parte de la misma (ver foto), concluyendo que tapar la totalidad de la chimenea de acceso con material de obturación reduce la retención.

Foto 2

 

 


Como expliqué en la entrada anterior, la férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Continúo con las preguntas que podemos hacernos sobre este dispositivo:

  • ¿ que esquema oclusal debe tener ? El esquema oclusal depende del tipo de disfunción que presente el paciente. En aquellos casos que el dispositivo se indique para proteger a los dientes de una parafunción o para tratar un problema muscular, se realizará un esquema oclusal basado en la desoclusión, es decir, la férula tendrá una guía anterior y una guía canina. Hay evidencia científica que este esquema oclusal desprograma el músculo masetero, pterigoideo interno y pterigoideo externo inferior, por lo tanto es el ideal para las situaciones citadas anteriormente En los casos que el paciente presente una disfunción articular la férula estará bibalanceada. El problema que tiene la guía anterior es que sobrecarga la articulación temporo mandibular del lado de trabajo. La articulación se protege de la sobrecarga con un esquema oclusal que facilite el máximo soporte dental posible. Este artículo, Simirle DM, Mclachlau KR, McCall WD. A numerical model of temporomandibular joint loading. J Dent Res. 1986 Aug 65(8): 1046-1052, explica que  con un único contacto en un incisivo, la articulación soportará un 60% de la carga total. Añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto y como he dicho antes, en todos aquellos casos que el paciente presente una patología articular y dado que nuestra obligación es proteger al elemento débil, la férula se bibalanceará
  • ¿ Cuánto tiempo debe llevarse puesta este tipo de férula ? Parece que hay evidencia científica que sólo es necesario llevar la férula durante la noche
  • ¿ Cómo se controla el esquema oclusal elegido ? El control se realiza mediante el papel de articular. Como tan bien se explica en el blog de la casa comercial Bausch, el papel de articular de elección es el de 12 micras negro/rojo. La céntrica y la excéntrica se marcan con toda claridad en la férula y se pueden representar consecutivamente en una misma lámina con dos colores diferentes. Actualmente el control de las férulas oclusales lo realizo digitalmente con el Tscan III. Este tipo de dispositivo digital me permite poder comprobar de forma objetiva que en máxima intercuspidación existe un punto de contacto por cada cúspide funcional antagonista, me permite comprobar que dichos contactos son bilaterales y simultáneos, que el tiempo que discurre entre el primer contacto y el último es correcto, menos de 0,3 segundos y en caso que el esquema oclusal elegido sea el de una guía anterior, la misma consiga una desoclusión en menos de 0,4 segundos.  Mi protocolo de actuación es el siguiente: el día que coloco la férula ajusto los contactos de las cúspides funcionales antagonistas de forma bilateral y simultánea y compruebo el esquema oclusal elegido con el papel de articular de 12 micras. Una vez conseguido, cito al paciente en 15 días y le comento que venga a la visita con la férula puesta una hora antes, entonces compruebo la oclusión y el esquema oclusal con el Tscan III

Sin título

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tiempo


Férula Michigan

 

El tratamiento con férulas oclusales tiene varias características favorables que lo hacen muy útil para muchos trastornos de la articulación temporo-mandibular. Dado que la etiología de dichos trastornos es multifactorial y a menudo compleja, el tratamiento inicial debe ser, por lo general, reversible y no invasivo. Las férulas y la fisioterapia cumplen de forma excelente con este requisito. El dispositivo más utilizado por parte del odontólogo general es la férula Michigan, también conocida por dispositivo de Turner, dispositivo de Fox o férula de relajación muscular.

Férula de Michigan

La férula de Michigan es un dispositivo de resina, rígido, de cobertura total, es decir que cubre las superficies oclusales de toda una arcada, plana y la mayoría de veces tiene una rampa canina y anterior para poder generar una guía de desoclusión adecuada. Las principales preguntas que nos podemos hacer respecto a ella son:

  • ¿Donde se coloca en el maxilar o en la mandíbula? La respuesta más adecuada es donde falten más dientes, ya que la primera indicación de este dispositivo es generar estabilidad en máxima intercuspidación. A igualdad de dientes, hoy en día se ha generado una controversia por las afirmaciones de los osteópatas.  Estos profesionales recomiendan no ferulizar el maxilar porque parece ser que esta práctica dificulta lo que ellos llaman la respiración primaria. En mi experiencia profesional no he sido consciente de generar ningún tipo de problema a mis pacientes cuando les he colocado una férula maxilar, por lo que usualmente sigo colocándolas en él. Dos son los motivos principales. Por un lado, la mayoría de veces, quiero que este dispositivo genere desoclusión y es mucho más fácil manejar dicha desoclusión a través de una rampa como es en el caso que la férula sea superior. Por otro lado, si la ubicamos inferiormente, aumentamos el riesgo de vestibulización del sector antero-superior, riesgo aún mayor si el paciente presenta enfermedad periodontal
  • ¿Qué contactos oclusales debe tener? Contactos bilaterales y simultáneos de canino a segundo molar. Un contacto por cúspide funcional antagonista sobre la superficie plana de la férula. Es decir si la férula es superior, un contacto por cada cúspide vestibular inferior y un contacto de la cúspide del canino. Si es inferior un contacto por cada cúspide palatina superior y de la cúspide del canino. Los incisivos deben contactar con mucha menos intensidad o prácticamente no contactar. En el caso que queramos que genere desoclusión, el ángulo de la guía anterior debe ser el más suave que genere dicha desoclusión. La idea es conseguir un deslizamiento suave que no interfiera con la función y genere una mínima desoclusión posterior

 

Puntos de contacto OLYMPUS DIGITAL CAMERA

  • ¿ A que dimensión vertical deben hacerse? A la mínima dimensión vertical posible. Debemos tener en cuenta que a mayor dimensión vertical mayor fuerza de apretamiento se podrá realizar. Al aumentar la dimensión vertical aumentamos la longitud de los músculos elevadores, por lo que estos podrán realizar mayor  fuerza por la ley de palancas. En el caso que el paciente presente una luxación discal con reducción la dimensión vertical idónea es aquella dimensión a la cual el disco se recapte. Cuando un paciente tiene este tipo de patología, uno de los signos clínicos característicos es la presencia de un clic recíproco, es decir un clic en la apertura y un clic en el cierre, lo que indica claramente que recapta el disco cuando abre la boca y lo pierde cuando la cierra.  La idea es poder descubrir a que grado de apertura recapta el disco y es a esa dimensión vertical que deberá hacerse la férula, con el objetivo de que cuando la utilice el paciente, el disco este siempre bien posicionado. Para ello mi protocolo clínico es el siguiente: interpongo entre los dientes unas láminas de un grosor conocido y voy añadiendo hasta que al abrir y cerrar la boca el clic haya desaparecido. Ese será el grosor que deberá tener la férula oclusal. Este protocolo es útil en los casos que la recaptación del disco sea en una fase temprana, es decir en un estadío inicial, si el estadío es muy avanzado no tiene sentido ya que se requeriría un aumento de la dimensión vertical inviable en la férula para recaptar el disco.

En la próxima entrada desarrollaré mas preguntas sobre este tipo de dispositivo oclusal


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En una entrada anterior, resumí las 7 causas que pueden provocar una sonrisa gingival:

  1. Labio superior corto, incapaz de cubrir la encía y los dientes superiores
  2. Labio hipermóvil
  3. Rama mandibular corta y crecimiento excesivo del maxilar superior
  4. Erupción excesiva del sector anterosuperior, lo que implica, una gran sobremordida
  5. Desgaste del sector anterosuperior con una erupción compensatoria del mismo
  6. Erupción alterada activa
  7. Erupción pasiva alterada

Los tres métodos tradicionales para el tratamiento de una sonrisa gingival son:

  • Ortodoncia: intruir los dientes  que han erupcionado de forma compensatoria y de esta forma disminuir la sonrisa gingival
  • Cirugía periodontal: Implica el  alargamiento quirúrgico de la  corona para mover los niveles gingivales de forma apical
  • Cirugía ortognática: Implica impactar el maxilar superior en dirección apical

En los casos de labio hipermóvil la literatura propone dos tratamientos alternativos. La utilización de  inyecciones de Botox en el labio superior para disminuir su movilidad o la cirugía de reposicionamiento labial. Otra opción muy novedosa puede ser la infiltración de ácido hialurónico a nivel del filtrum labial. En este caso, el ácido hialurónico actua como dos columnas que dificultan la elevación del labio en sonrisa. Mi experiencia personal es que es una buena solución en aquellos casos que la sonrisa gingival no es muy importante y además es una técnica muy poco traumática.

Corrección con ortodoncia

En todos aquellos casos que la sonrisa gingival es consecuencia de la erupción dental compensatoria por un proceso de desgaste dentario, el tratamiento que en mi opinión debe ser de primera elección, en la mayoría de los casos, es la intrusión dental. Tratamiento mucho más conservador y menos traumático que el alargamiento de corona. En caso que realicemos la intrusión ortodóntica, Vinvent G. Kokich y Frank Spear publicaron dos artículos muy interesantes: Using orthodontic intrusion of abraded incisors to facilitate restoration: The technique’s effects on alveolar bone level and root length Lucien J. Bellamy, Vincent G. Kokich and Jake A. Weissman J Am Dent Assoc 2008;139;725-733 (enlace al artículo)2 y   Mandibular Incisor Intrusion: An Adjunct to Restoring Short, Abraded Anterior Teeth. Vincent G. Kokich, Frank M. Spear, David P. Mathews.Advanced Esthetics & Interdisciplinary Dentistry.2006. Vol 2, No. 4;22-28 (enlace al artículo)1 . Las conclusiones de estos artículos son las siguientes:

  • La media de pérdida ósea después del tratamiento es de 0,32mm, independientemente de  si el movimiento ortodóntico fue de intrusión o no y similar en ambas arcadas.
  • Ocurre una reabsorción radicular de 1,73mm en el maxilar y de  1,37mm en la  mandíbula. Se puede afirmar que aproximadamente se pierde un 10% de raíz. La reabsorción no es progresiva, es decir , no aumenta una vez terminado el tratamiento. La  reabsorción depende más del desplazamiento total del ápice que de la dirección del mismo. No encuentran relación de la intrusión respecto a la edad, sexo, tiempo de tratamiento y magnitud de la intrusión, pero  si encuentran relación entre la magnitud de la intrusión y la longitud radicular. Podemos esperar 0,085mm más de reabsorción por cada mm de aumento de la longitud de la raíz
  • Como media son 6 meses de tratamiento y 6 meses de contención, para estabilizar las fibras periodontales

Los números de 2013


Los duendes de las estadísticas de WordPress.com prepararon un informe sobre el año 2013 de este blog.

Aquí hay un extracto:

La sala de conciertos de la Ópera de Sydney contiene 2.700 personas. Este blog ha sido visto cerca de 12.000 veces en 2013. Si fuera un concierto en el Sydney Opera House, se se necesitarían alrededor de 4 presentaciones con entradas agotadas para que todos lo vean.

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