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En la entrada anterior analicé las dos principales variables biológicas para disminuir el riesgo de pérdida de hueso marginal: el volumen de tejido blando y el volumen óseo disponible. En esta entrada y en las sucesivas analizaré las principales variables biomecánicas

Microespiras


Si algo ha cambiado en el diseño de los implantes en los últimos años es la aparición de unas microespiras en la zona coronal del implante, aquella zona pensada para anclarse en el hueso cortical. Para discutir el porqué de ese diseño, primero deberíamos saber unos principios biomecánicos. Por un lado la mayoría de artículos coinciden que independientemente del tipo de carga y del diseño del implante, el máximo estrés se concentra en la cortical y en la primera espira ( Anitua, Tapia, Luzuriaga, Orive, 2010), (Oguz Eraslan, Ozgür Inan, 2010), (Chowdhary, Jimbo, Wennerberd, 2013). Por otro lado el diseño de la primera espira tiene la capacidad de poder cambiar la dirección de la carga que soporta (Wan-Ling Shen, Chen-Sheng Chen, Ming-Lun Hsu, 2010). Si la parte superior de la primera espira es plana, la dirección de la carga resultante será la misma que la dirección de la carga aplicada. Si la parte superior de la espira es inclinada la dirección de la carga resultante se descompone en dos vectores, uno vertical y otro horizontal, siendo la carga final la tangente de esos dos vectores, lo que implica que la dirección de la carga final siempre será más inclinada que la dirección de la carga aplicada. Teniendo en cuenta estos dos conceptos y sabiendo que el estrés final depende de la siguiente fórmula P=F/S, donde “P” es la presión, “F” la fuerza aplicada y “S” la superficie donde se reparte la carga aplicada, parece lógico diseñar la zona del implante pensada para anclarse en el hueso cortical de una forma determinada.

Muchos son los estudios y artículos que analizan la presencia de esas microespiras. A. Bratu et col, en el 2009, realizan un estudio clínico sobre 48 pacientes, comparando el comportamiento del hueso marginal en dos tipos de implantes, uno con microespiras y otro sin microespiras, a través de mediciones radiográficas a los 6 y a los 12 meses de haberlos cargados, concluyendo que hay una menor perdida de hueso marginal en aquellos implantes que tenían microespiras. Hans-Joachim Nickenig et col, en el 2009, realizan un estudio similar al anterior. Colocan 70 implantes con microespiras y 63 sin microespiras y realizan mediciones radiográficas en el momento de la colocación y a los 6 y 12 meses de haberlos cargados, concluyendo que en los implantes con microespiras los cambios del hueso marginal son mínimos. Abrahamsson y Berglundh, en el 2006, realizan un estudio histológico, comparando dos diseños de implantes, uno con microespiras y el otro sin ellas, concluyendo que el grado de hueso mineralizado en contacto con la superficie del implante (% BIC) dentro de la porción marginal de los implantes fue significativamente mayor en los implantes de prueba (micro rosca) (81,8%) que en los implantes de control (72,8%). GörÇe Meric et col, en el 2011, realizan un estudio de elementos finitos donde estudian la distribución de la carga en el hueso cortical, comparando dos situaciones, una PPF sobre dos implantes situados en zona de premolares y un molar en cantilever con los implantes con microespiras y la misma situación pero los implantes sin microespiras, concluyendo que el escenario donde los implantes tienen microespiras la carga en la cortical es menor. Wenzhi Niu et col, realizan una revisión sistemática con meta-análisis en el 2017 donde concluyen que la presencia de microespiras en la zona del cuello del implante reduce la pérdida de hueso marginal. Yojana B. Patil y col, en el 2020, realizan un estudio donde concluyen que los implantes con microespiras reducen la perdida de hueso marginal.

Llegados a este punto y viendo que la literatura científica avala la presencia de esas microespiras en gran medida, nos podemos hacer las siguientes preguntas:

Cuántas microespiras deben haber

Si tenemos en cuenta que la justificación de la presencia de esas microespiras es disminuir la carga que recibe el hueso cortical, y sabemos lo que mide esa cortical, es lógico pensar que no tiene mucho sentido colocar más de 3 o 4 microespiras.

Dónde debe empezar la primera espira

Dong-Wook Song, Dong-Won Lee, Chong-Kwang Kim, Kwang-Ho Park y Lk-Sang Moon, en el 2009, realizan un estudio muy interesante comparando dos implantes donde la única diferencia entre ellos era la localización de las microespiras. En uno de ellos el inicio de las microespiras esta en la parte mas superior posible del cuello del implante (grupo A) y en el otro el inicio esta situado 0,5mm mas abajo (grupo B). Concluyen que hay menos perdida de hueso marginal en los implantes del grupo A

Cómo debe ser el diseño de las microespiras

Para entender el diseño pensemos cómo son los tornillos para bricolage. Un tornillo creado para ser insertado en la madera tiene el diseño de la figura 1, un paso de rosca grande, unas espiras muy profundas y muy agresivas, porque esta pensado para ser insertado en un material blando. Este diseño en implantología estaría pensado para zonas con hueso tipo III y IV, es decir con mucha esponjosa y poca cortical. En contrapartida, los tornillos pensados para ser insertados en un material duro, como el metal, tienen el diseño de la figura 2, es decir un paso de rosca muy pequeño, poca profundidad de la rosca y poca agresividad. En implantologia estarían pensados para zonas con hueso tipo I y II. Por lo tanto, si las microespiras están pensadas para ser ancladas en hueso cortical, su diseño debe ser como el de los tornillos para metal, es decir paso de rosca pequeño, espiras poco profundas y poco agresivas.

Otro aspecto a tener en cuenta es cómo debe ser la forma de esas microespiras. Como he comentado anteriormente, principalmente la primera espira, es la responsable de la dirección de la carga, por lo tanto es importante que la parte superior de la misma sea plana y no inclinada

Una de las conclusiones que podemos sacar de todo ello es que parece que la literatura científica, en gran medida, respalda la presencia de las microespiras. Una de las razones por las cuales esas microespiras tienen sentido es la fórmula que he comentado anteriormente ( P=F/S), por lo tanto, aplicada una fuerza determinada, si aumentamos la superficie el estrés resultante será menor y esa es precisamente la principal función de esas microespiras, aumentar el área de superficie en la zona cortical para disminuir el estrés final que soportará

Y una última reflexión, si las microespiras están diseñadas para anclarse en la cortical, sólo tienen sentido en aquellos implantes que se fijen en esa cortical, es decir los implantes colocados Tissue level o Bone level. No tienen sentido alguno en aquellos implantes que se van a colocar subcrestales, es decir, por debajo de la cortical

En la próxima entrada desarrollaré los tipos de conexión


 

En la década de los 80, se consideraba un éxito en implantología, la pérdida hasta de 2mm de hueso marginal el primer año ( Albrecktsson, Zarb, Whorthington, Eriksson, 1986 ), criterio de éxito compartida posteriormente por diversos artículos y autores ( Tarnow, Cho, Wallace, 2000), ( Roos-Jansäker et col, 2006 ), ( Mish et col, 2008 ), ( Papasprydakos et col, 2012 ). Hoy en día, este paradigma ha cambiado sustancialmente, llegando a la conclusión que dicha perdida de hueso marginal se puede evitar conociendo y aplicando una serie de conceptos biológicos y biomecánicos. 

El objetivo de esta entrada y las siguientes es analizar cuales son esos conceptos biológicos y biomecánicos, para poder disponer de un protocolo que minimice el riesgo de esa pérdida de hueso marginal

Variables biológicas

Hay dos variables biológicas fundamentales, que deberíamos intentar respetar siempre:

Volumen del tejido blando

 

 

Necesitamos un volumen de tejido blando suficiente, tanto en anchura como en altura, para lograr un sellado adecuado, para lograr aislar la zona de la conexión del medio oral y para respetar el espacio biológico. Linkevicius en el 2010, nos decía que si el grosor del tejido blando es inferior a 2,5mm, durante el primer año de función se puede producir una pérdida de hueso hasta de 1,45mm. Posteriormente, en el 2015, nos decía que el grosor ideal del tejido blando es aproximadamente de 4mm. Paul von Eekeren et col, en el 2016, concluían en su articulo que cuando el grosor del tejido blando es de 2mm o más, hay una perdida de hueso sustancialmente menor, comparado con aquellas situaciones donde el grosor de tejido es inferior a 2mm. Fernando Suarez-Lopez del Amo, Guo-Hao Lin, Alberto Monje, Pablo Galindo-Moreno, y Hom-Lay Wang realizan una revisión sistemática con meta-analisis en el 2016 y concluyen que los implantes colocados con un tejido blando periimplantario inicialmente más grueso tienen menor MBL radiográfico a corto plazo. Stijn Vervaeke et col, en el 2018, concluían en su articulo que la remodelación inicial del hueso alrededor de un implante depende del volumen del tejido blando

Mostrada la importancia del grosor del tejido blando, es importante comprender que un exceso de tejido blando puede ser perjudicial para el objetivo que se persigue. Zhong Zhang et col, en el 2019, publican un estudio donde concluyen que el excesivo grosor vertical del tejido blando alrededor de los implantes en pacientes con antecedentes de periodontitis tiene una influencia adversa en la salud del tejido periimplantario. Por cada milímetro de incremento de altura, se incrementa 1,5 el riesgo de periimplantitis. Por lo tanto podemos concluir que el valor crítico del grosor del tejido blando debería estar entre 2-4mm, para conseguir un espacio biológico adecuado, un sellado adecuado y un perfil de emergencia de nuestras restauraciones, sobre todo en zonas estéticas, correcto. Aumentar más el grosor puede generar problemas, como el aumento del riesgo de la periimplantitis

 

Volumen óseo alrededor del implante

 

La otra variable biológica fundamental es la cantidad de hueso que debe existir alrededor de un implante. J. Robert Spray et col, realizan un estudio donde  colocaron más de 3.000 implantes dentales recubiertos con hidroxiapatita (HA) y no recubiertos con HA, midiendo los cambios en la dimensión vertical del hueso facial entre la inserción y el descubrimiento del implante, para comparar posteriormente estos cambios con el grosor del hueso facial y concluyen, que cuando el grosor está aproximadamente entre 1,8 y 2mm, la perdida de hueso marginal disminuye significativamente, por lo tanto el valor del “grosor crítico” para reducir las incidencias y la cantidad de pérdida ósea facial es de alrededor de 2 mm. Joe Mehren, Marc Quirynen y Wim Teughels, en el 2000, concluyen en su estudio que es recomendable un grosor óseo vestibular crítico inicial de 2 mm para evitar la reabsorción vertical. Los mismos autores realizan una revisión sistemática en el 2019, donde confirman la importancia de ese grosor óseo bucal crítico de 2mm. Johnny Nohra et col, en el 2018, concluyen en su artículo que el grosor del hueso vestibular, se asocia con una remodelación mínima del hueso marginal. Alberto Monje, Vivianne Chappuis, Florencio Monje, Fernando Muñoz, Hom-Lay Wang, Istvan A. Urban, Daniel Buser, en el 2019, recomiendan tras su estudio un grosor crítico de la pared ósea vestibular de 1,5 mm en la colocación del implante, ya que una pared ósea vestibular periimplantaria más gruesa (≥ 1,5 mm) está expuesta a una pérdida ósea fisiológica y patológica significativamente menor en comparación con una pared ósea más delgada (<1,5 mm). 

Estas dos variables biológicas nos dan un protocolo clínico claro:  si no disponemos de suficiente grosor de tejido blando o de hueso facial hay que conseguirlo con las técnicas adecuadas para minimizar el riesgo de pérdida de hueso marginal99

En las próximas entradas desarrollare las principales variables biomecánicas


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Tengo el placer de comunicar que mi Master de Oclusión y Prótesis sobre Implantes, pasa a formar parte de la formación de postgrado de la Universidad Católica de Murcia (UCAM) con el título de ” Especialista en Oclusión y Prótesis sobre Implantes

El objetivo principal es facilitar los conocimientos y las herramientas necesarias para llevar a cabo el diagnóstico, el plan de tratamiento y las bases clínicas para poder hacer frente a cualquier tipo de prótesis sobre implantes. 

Calendario

  • Módulo 1  31 enero – 1 febrero   Oclusión
  • Módulo 2-3   27-28-29 febrero   Oclusión y ATM         
  • Módulo 4-5  26-27-28 marzo   Biomecánica. Práctica de Oclusión
  • Módulo 6  24-25 abril   Toma de impresiones. Prótesis atornilladas y cementadas. La prótesis sobre implantes desde el punto de vista del laboratorio. Estética blanca y estética rosa. Soluciones proféticas con  CAD-CAM. Posibilidades actuales del circonio
  • Módulo 7-8  14-15-16 mayo   Planificación y flujo digital. Sobredentaduras
  • Módulo 9  29-30 mayo   Estética y fotografía
  • Módulo 10  26-27 junio   Periimplantitis y mantenimiento. Carga inmediata
  • Módulo 11  10-11 Julio   Cad-Cam y flujo digital. Del provisional a la prótesis definitiva. Nuevos materiales en prótesis sobre implantes

Profesorado

  • Dr. Armando Badet
  • Dr. Sergio Cacciacane
  • Dr. Jordi Catalá
  • Dr. Ramón Sieira
  • Sr. Didac Guirao
  • Sr. Ferrán Puigrefagut
  • Dr. Roberto Padros
  • Dr. Norberto Manzanares
  • Dr. Esteban Padulles
  • Dr. Oriol Canto
  • Dr.Francisco Teixeira
  • Dr. Sajad Ahmadi

Información

ESIRO Barcelona  34 932 444 089

Whatsap 34 687 489 506

https://esiro.es/course/especialista-en-oclusion-y-protesis-sobre-implantes/

pgo.scacciacane@odontologiaucam.es

Precio 6900 euros

 


 

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Un año más, en Enero del 2018, dará comienzo el Máster de Oclusión y Prótesis sobre Implantes en la Escuela Superior de Implantología y Rehabilitación Oral de Barcelona (ESIRO) y que tengo el placer de dirigir. Consta de 8 módulos de dos días de duración, viernes y sábado y con una periodicidad mensual. El programa del mismo se puede descargar a través del siguiente archivo Programa V Master

El objetivo principal del Máster es facilitar a los alumnos los conocimientos y las herramientas necesarias para poder hacer frente a cualquier tipo de rehabilitación sobre implantes y para ello disponemos de un grupo de profesores con un gran nivel profesional y docente:

  • Armando Badet
  • Sergio Cacciacane
  • Didac Guirao
  • Jordi Catalá
  • Ramón Sieira
  • Teddy Romero
  • Norberto Manzanares
  • Francisco Teixeira
  • Esteban Padullés
  • Enric Catalan
  • Ferran Puigrefagut

 

Para más información contactar con la Escuela Superior de Implantología y Rehabilitación Oral, 932 444 089,  o entrar en la siguiente página web https://sites.google.com/site/masteroclusionyprotesis/


dolor de cabeza

Cefalea tensional

La cefalea de tensión (CT) representa la cefalea más frecuente en nuestro medio, con una prevalencia de hasta el 74% en su forma episódica. Aunque se trata de una cefalea de intensidad leve-moderada, puede producir una disminución significativa de la calidad de vida de los pacientes. En cuanto a su temporalidad la actual clasificación de la IHS distingue entre formas episódicas (frecuentes e infrecuentes) y formas crónicas

Características clínicas

El dolor se describe como una opresión o “peso” cefálico, sin carácter pulsátil en la mayoría de los pacientes. Por lo general, no se acompaña de náuseas, vómitos, sono ni fotofobia. La localización del dolor es holocraneal en la inmensa mayoría de los sujetos y, a diferencia de la migraña, no suele agravarse con los esfuerzos o la actividad física. Algunos pacientes aquejan sensación de inestabilidad como expresión de un mareo psicofisiológico, astenia o alteraciones del sueño.

Diagnóstico

A diferencia de la migraña la inespecificidad sintomática de la CT hace que sea un cuadro clínico de exclusión de otros trastornos orgánicos que pueden simular el dolor. No existe una prueba específica o un marcador biológico para el diagnóstico de la CT, aunque una detallada historia clínica y una adecuada exploración física y neurológica proporcionará las claves diagnósticas en la mayoría de los pacientes

diagnostico

Fisiopatología

Aunque tradicionalmente se ha atribuido a los factores periféricos, una gran importancia en la génesis de la CT, en la actualidad se piensa que los mecanismos centrales pueden jugar un papel básico. Es posible que estas alteraciones centrales induzcan cambios en los mecanismos reguladores del dolor, disminuyendo el umbral de percepción del mismo. Sin embargo, la importancia de los factores centrales y periféricos parece variar entre individuos y es posible que puedan presentarse cada uno de forma independiente. Este tipo de cefalea se puede clasificar de la siguiente manera:

Cefalea de tensión episódica:

• Número de episodios < 15 día / mes (180 día / año)

• Al menos 10 episodios de cefalea con características de cefalea tensional

Cefalea de tensión crónica:

• Número de episodios 15 día / mes durante 6 meses (180 días / año)

La cefalea tensional episódica se caracteriza por que los pacientes han de presentar al menos 10 episodios que reúnan estas características pero no han de superar 180 días al año ó 15 días al mes con cefalea. La cefalea tensional crónica al contrario ha de presentarse al menos la mitad de días del mes durante mas de 6 meses al año. Muchos casos de migraña y de cefalea tensional con el paso del tiempo y sobretodo en los casos en los que hay abuso de fármacos evolucionan a esta forma de cefalea crónica de frecuencia diaria o casi diaria.

Tratamiento sintomático

Solo se han ensayado en estudios doble ciego aleatorizados algunos analgésicos simples y AINE. Tanto ibuprofeno a dosis de 600 mg. como diclofenaco, paracetamol (650-1.000 mg.) y AAS (500-1.000 mg.) han demostrado su superioridad sobre el placebo. No se disponen de evidencias que justifiquen el uso de los relajantes musculares o los triptanes en esta indicación.

Los datos para esta entrada los he obtenido de la guía publicada por Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) en el 2006.