Protocolo de cementación en la rehabilitación oral

Hace unos días leí un protocolo sobre el orden en que se deben cementar las coronas individuales en el caso de una rehabilitación oral completa, elaborado por el profesor Gustavo Vernazza, profesional de enorme prestigio internacional. Me pareció muy interesante y me he tomado la libertad de publicarlo en esta entrada.

1. Cementar los caninos superiores e inferiores. Una vez cementados comprobar el contacto bilateral y simultaneo de los mismos
2. Probar los centrales superiores e inferiores y comprobar que permanece el contacto bilateral y simultaneo de los caninos. Los centrales deben de contactar menos que los caninos, situación que se conoce como acoplamiento anterior. Una vez chequeado se procede a su cementación
3. Probar los laterales superiores e inferiores, comprobando los puntos de contacto interproximales y que los caninos continúan contactando de forma bilateral y simultanea. Los laterales contactan con menor intensidad que los caninos. Una vez chequeados, cementarlos
4. Probar los segundos premolares de un lado, comprobando que existe contacto bilateral y simultáneo de los caninos y de los segundos premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Una vez chequeado se cementan y se procede de la misma manera con los segundos premolares del otro lado
5. Probar los segundos molares de un lado comprobando que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares y de estos segundos molares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina  Si todo va bien cementarlos y realizar lo mismo con los segundos molares del lado contrario.
6. Probar los primeros premolares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que existe contacto bilateral y simultaneo de los caninos, de los segundos premolares, de los segundos molares y de estos primeros premolares, así como una desoclusión correcta en protusiva y guía canina. Cementarlos y proceder igual con los primeros premolares del lado contrario
7. Probar los primeros molares de un lado comprobando los contactos interproximales y  que el esquema oclusal deseado persiste. Cementarlos y proceder igual con los primeros molares del lado contrario

En el caso que el esquema oclusal deseado no sea una oclusión orgánica sino una función de grupo, se debe chequear la misma a medida que vamos cementando las coronas del sector posterior.

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Tres factores claves en la rehabilitación oral. Tercera parte

La rehabilitación oral más compleja se puede solucionar entendiendo y aplicando correctamente tres conceptos fundamentales: posición de referencia, dimensión vertical y esquema oclusal. En entradas anteriores he desarrollado los dos primeros, en ésta trataré el último.

La elección del esquema oclusal es primordial en toda rehabilitación oral, tenemos que tener en cuenta, que con este paso, estamos decidiendo que dientes tocarán y cuando se realizará el contacto en un movimiento puro de cierre, que dientes contactarán en los movimientos excéntricos y con que ángulo, lo que clínicamente significa el poder controlar la carga que soportará los dientes y el periodonto, la carga que soportará la ATM y el grado de actividad muscular. Básicamente sólo hay tres esquemas oclusales, la oclusión bibalanceada, la función de grupo y la oclusión orgánica o mutuamente protegida. Actualmente la mayoría de autores defienden la oclusión bibalanceada sólo para las prótesis completas mucosoportadas y en algunas casos de sobredentaduras sobre implantes, por lo tanto, para el resto de tratamientos, todo queda resumido en decidir si hacemos una función de grupo o una oclusión orgánica. Los estudios experimentales clínicos de Goldstein, electromiográficos de Williamson , biomecánicos de Guichet , fisiológicos de Gibbs y Lundeen y neurofisiológicos de Kawamura concluyen que la oclusión más beneficiosa para el organismo en dentición natural es la oclusión orgánica.

Oclusión orgánica

La oclusión orgánica se caracteriza por: en la posición de cierre habitual, contactos bilaterales y simultáneos de canino hacia atrás, dejando la zona incisiva prácticamente sin contacto, lo que se denomina acoplamiento anterior. En protusiva contacto de los incisivos centrales superiores con los incisivos inferiores manteniendo el resto de dientes en desoclusión y en lateralidades, contacto de los caninos correspondientes, manteniendo el resto de dientes en desoclusión. Los motivos por lo cual este tipo de esquema oclusal es biomecánicamente tan favorecedor son:

• Los movimientos mandibulares se caracterizan por ser una palanca de tipo III. La palanca es una máquina simple que tiene como función transmitir una fuerza y un desplazamiento. En la palanca de tercera clase, la potencia se encuentra entre la resistencia y el fulcro, caracterizándose en que la fuerza aplicada es mayor que la resultante, utilizándose cuando lo que se requiere es ampliar la velocidad transmitida a un objeto o la distancia recorrida por él. En este tipo de palanca hacemos más fuerza cuanto más cerca estamos de la potencia, lo que clínicamente implica que realicemos más fuerza con los molares que con los dientes del sector anterior. Masticamos con los molares, la naturaleza nos da para la función eficacia, en cambio en los movimientos excéntricos, en este tipo de esquema oclusal, sólo habrá contactos en el sector anterior, zona donde realizaremos muy poca fuerza, por lo tanto la naturaleza en la parafunción nos da ineficacia

• Numerosos estudios han demostrado que un único contacto anterior en los movimientos excéntricos desprograma la musculatura elevadora, Williamson demostró que la desoclusión posterior por los dientes anteriores, reduce la actividad muscular del masetero y del pterigoideo interno, estando sólo activos el temporal y pterigoideo externo inferior del lado de no trabajo
• En una palanca cuando el brazo de potencia es igual al brazo de resistencia, el sistema está equilibrado y es muy poco multiplicador de fuerza, situación que encontramos cuando realizamos una guía anterior

El único problema en este tipo de esquema oclusal es que cuando realizamos una guía anterior parte de la carga realizada esta soportada por la ATM del lado de trabajo. Hay estudios que afirman que un único contacto en un incisivo implica que la articulación soporte un 60% de la carga total y en contrapartida, añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto, las alteraciones articulares necesitan el máximo soporte dental posible.

Conclusión

Siempre que rehabilitemos a un paciente sin alteración de las ATM, o a un paciente con disfunción de origen muscular realizaremos una oclusión orgánica, una oclusión basada en la desoclusión. Pero si el paciente presenta una alteración articular, como hay un principio básico que no podemos evitar, que es proteger al elemento débil, realizaremos siempre una función de grupo, para que sean los dientes los que soporten la mayor parte de la carga realizada.

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