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Archive for the ‘Odontología’ Category


Leyendo el blog del Dr.Dawson, encontre una presentación muy interesante, donde se exponía una serie de reflexiones sobre oclusión. Dado que la misma era “descargable” gratuitamente, copio la idea y con esta entrada me propongo ir mostrándola poco a poco, incorporando  a su vez, mis propias ideas.

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En la primera y segunda parte he desarrollado los factores de desoclusión individuales , posteriores y anteriores. En esta tercera parte desarrollaré los factores intermedios

Factores intermedios

Cuando hablamos de factores intermedios, nos referimos a la curva de Spee y a la curva de Wilsson, que juntas forman el plano oclusal. El plano oclusal superior pasa por el cíngulo de los dientes anteriores y la fosa central de los posteriores y el inferior, por la cúspide del canino y las cúspides vestibulares de los dientes posteriores. Dependiendo de como coloquemos el plano oclusal en nuestras rehabilitaciones, tendremos más o menos desoclusión. Como ejemplo, cuando el laboratorio realiza una prótesis completa, montan los dientes siguiendo las curvas de compensación. Es decir, con una curva de Spee  que compense la desoclusión originada por la trayectoria condílea y una curva de Wilsson que compense la desoclusión originada por el ángulo de Bennett, ya que el objetivo final a conseguir en este tipo de prótesis, es la oclusión bibalanceada.

Curva de Spee

El concepto importante es que a mayor curva de Spee menor desoclusión y lo contrario, cuanto más plana mayor desoclusión.  Dicho de otra manera, si la curva de Spee es paralela o mayor que la trayectoria condílea, habrá menos desoclusión. Si la curva de Spee es menor que la trayectoria condílea, habrá más desoclusión.

Si observamos las fotografías que acompañan este texto, podremos observar que a pesar de la gran sobremordida que tiene este paciente, lo que en principio debería producir una gran desoclusión, al tener una curva de Spee muy aumentada, presenta una interferencia a nivel del cordal.

Curva de Wilsson

La idea principal es que a mayor Wilsson, mayor desoclusión en el lado de trabajo. El problema es que si aumentamos mucho la curva de Wilsson, aumentan las probabilidades que interfieran para la desoclusión, las cúspides linguales superiores del lado de no trabajo, motivo por el cual, todas mis rehabilitaciones tiene una mayor curva de Wilsson, conseguido a expandas de aumentar un poco el valor de la misma y tener las cúspides vestibulares superiores más cortas.

Conclusiones

Si queremos establecer un esquema oclusal basado en la desoclusión, deberemos seguir las siguientes premisas:

  • Un anatomía dentaria correcta, que imite a la naturaleza y consiga una alineación tridimensional individual correcta
  • Una sobremordida y un resalte adecuados
  • Un plano oclusal correcto, que forme una alineaión tridimensional de conjunto adecuada y ayude a la desoclusión conseguida por la guía anterior

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Factores anteriores

Los factores anteriores dependen de los 12 dientes anteriores, es decir, son aquellos relacionados con la guía anterior y la guía canina. Están representados por la altura funcional del diente, y el grado de resalte.

Altura funcional

La altura funcional de un diente anterior se define como la distancia que existe entre el punto de contacto del diente antagonista y el borde incisal , en caso de los incisivos o el borde de la cúspide en el caso de los caninos. Desde el punto de vista clínico es el grado de sobremordida. A mayor altura funcional, es decir, a mayor sobremordida, mayor desoclusión. Por lo tanto la cantidad de desoclusión depende de la altura funcional, que a su vez depende de donde contacten los dientes inferiores con la cara palatina de los superiores.

Resalte

La calidad de la desoclusión depende del grado de resalte, por lo tanto depende de los dientes superiores. A mayor resalte peor desoclusión. Clínicamente lo podemos observar en las clases II. La clase II/II presenta mucha más desoclusión y más rápida que la clase II/I.

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Como concluí en una entrada anterior, siempre que rehabilitemos a un paciente sin alteración de las articulaciones temporo-mandibulares, o a un paciente con disfunción de origen muscular realizaremos una oclusión orgánica, una oclusión basada en la desoclusión. Pero si el paciente presenta una alteración articular, como hay un principio básico que no podemos evitar, que es proteger al elemento débil, realizaremos siempre una función de grupo, para que sean los dientes los que soporten la mayor parte de la carga realizada. Por lo tanto y dado que el esquema más utilizado es la oclusión orgánica, vamos a analizar cuáles son los factores que van a contribuir a la desoclusión, son los siguientes:

  • Factores anatómicos individuales
  • Factores posteriores. Las ATM
  • Factores anteriores. Sobremordida y resalte
  • Factores intermedios. Curva de Spee y curva de  Wilson

Factores anatómicos individuales

Cuando hablamos de los factores anatómicos individuales nos referimos a la anatomía del sector anterior y posterior. Ambos sectores presentan los 4 niveles de la oclusión, cúspides, rebordes, surcos y fosas y estos deben estar donde la biología y la función los ha colocado, deben estar alineados correctamente, lo que se denomina alineación tridimensional individual, para de esta forma, favorecer la desoclusión. Como ejemplo podemos observar las crestas triangulares de un molar, éstas tienen una forma triangular con base hacia la fosa central, si invertimos el triángulo 180º se dificulta la desoclusión porque interferirá con la cúspide antagonista en los movimientos excéntricos en el lado de no trabajo.

La idea principal es que con la anatomía dental podemos favorecer la desoclusión, por lo tanto, cuando restauremos los dientes bajo cualquier método, imitemos en todo lo posible a la naturaleza.

Factores posteriores

Los factores posteriores son aquellos que dependen de la anatomía de la ATM, son factores fijos, factores que no podremos modificar con nuestra rehabilitación. Son dos, la trayectoria condílea y el ángulo de Bennett. A mayor valor, mayor desoclusión. Una vez más, la anatomía nos favorece la desoclusión. La muestra evidente de este mecanismo de desoclusión lo podemos observar en el paciente desdentado total. Si al mismo le colocamos dos rodetes, articulados borde a borde, con las curvas posteriores adecuadas, cuando realicen un movimiento de protusión, los rodetes se separaran por la zona posterior, hecho que se conoce por el “fenómeno de Christensen” y al realizar un movimiento de lateralidad, se separaran sobre todo en el lado de no trabajo, hecho que se conoce por el “fenómeno de Duce”.

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 Se define el término biométrico como la reunión objetiva de datos medibles y reproducibles. La toma de presión, un análisis de sangre o la anatomía patológica de una biopsia son ejemplos de ello y se utilizan en medicina, para poder realizar correctamente un diagnóstico, un tratamiento y su posterior evaluación en el tiempo. La pregunta que nos podemos hacer es si cuando analizamos la oclusión de un paciente disponemos de un sistema biométrico similar. Normalmente este tipo de análisis lo realizamos con el papel de articular, ¿es un buen método?. Para saberlo podemos reflexionar sobre los siguientes puntos:

  • El primer problema que nos encontramos es elegir el grosor adecuado del papel de articular. En el mercado disponemos de tres grosores, 200µ, 40µ y 8µ, dando cada uno de ellos marcas diferentes, por lo tanto es difícil discernir cual representa de forma más fiable la localización e intensidad de los contactos oclusales.

  • La revisión de la literatura nos muestra la incapacidad del papel de articular para indicar de forma objetiva y reproducible la intensidad de los puntos de contacto. Jason P. Carey, Mark Craig, Robert B. Kerstein and John Radke publican en el 2007 un estudio con el objetivo de determinar la relación entre el tamaño de la marca del papel de articular y la intensidad del contacto. Para ello realizaron 600 muestras de marcas de papel de articular en modelos de resina montados en articulador, con una intensidad de apriete entre 25 y 450 newton, concluyendo, que sólo en un 21% de los casos, la mayor superficie de la marca oclusal coincidía con una fuerza de apriete mayor.
  • EL papel de articular puede indicarnos, con los márgenes de error antes descritos, la intensidad del contacto pero nunca nos podrá señalar la secuencia en el tiempo de los mismos.

 Por lo tanto parece evidente que el papel de articular no lo podemos considerar como un método biométrico adecuado para analizar la oclusión de nuestros pacientes. Actualmente como método objetivo y fiable disponemos del tscan III.

Tscan III

Presentado por Maness y colaboradores en 1987, en la actualidad disponemos de la tercera generación. Consiste, por un lado, en un sensor de 10µ de grosor, disponible en dos tamaños, permitiendo registrar la secuencia e intensidad de los contactos oclusales cada 0,01 seg. y a una frecuencia de 100 Hz y por otro, un software que refleja las mediciones del sensor. Dicho software nos facilita en forma de gráficas o película de video , entre otros, los siguientes datos :

  • Localización del primer contacto oclusal y la secuencia de los mismos hasta la máxima intercuspidación
  • Tiempo transcurrido desde el primer contacto hasta la máxima intercuspidación
  • Distribución de la carga máxima por cuadrantes
  • Análisis de la guía anterior y canina, mostrándonos si existe desoclusión o no y cuanto tiempo transcurre hasta conseguirla.

 Conclusiones

El papel de articular no parece un método biométrico adecuado, ya que es difícil con él conseguir mediciones objetivas medibles y reproducibles. El tscan III si es un método fiable para conseguirlo.

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La rehabilitación oral más compleja se puede solucionar entendiendo y aplicando correctamente tres conceptos fundamentales: posición de referencia, dimensión vertical y esquema oclusal. En entradas anteriores he desarrollado los dos primeros, en ésta trataré el último.

La elección del esquema oclusal es primordial en toda rehabilitación oral, tenemos que tener en cuenta, que con este paso, estamos decidiendo que dientes tocarán y cuando se realizará el contacto en un movimiento puro de cierre, que dientes contactarán en los movimientos excéntricos y con que ángulo, lo que clínicamente significa el poder controlar la carga que soportará los dientes y el periodonto, la carga que soportará la ATM y el grado de actividad muscular. Básicamente sólo hay tres esquemas oclusales, la oclusión bibalanceada, la función de grupo y la oclusión orgánica o mutuamente protegida. Actualmente la mayoría de autores defienden la oclusión bibalanceada sólo para las prótesis completas mucosoportadas y en algunas casos de sobredentaduras sobre implantes, por lo tanto, para el resto de tratamientos, todo queda resumido en decidir si hacemos una función de grupo o una oclusión orgánica. Los estudios experimentales clínicos de Goldstein, electromiográficos de Williamson , biomecánicos de Guichet , fisiológicos de Gibbs y Lundeen y neurofisiológicos de Kawamura concluyen que la oclusión más beneficiosa para el organismo en dentición natural es la oclusión orgánica.

Oclusión orgánica

La oclusión orgánica se caracteriza por: en la posición de cierre habitual, contactos bilaterales y simultáneos de canino hacia atrás, dejando la zona incisiva prácticamente sin contacto, lo que se denomina acoplamiento anterior. En protusiva contacto de los incisivos centrales superiores con los incisivos inferiores manteniendo el resto de dientes en desoclusión y en lateralidades, contacto de los caninos correspondientes, manteniendo el resto de dientes en desoclusión. Los motivos por lo cual este tipo de esquema oclusal es biomecánicamente tan favorecedor son:

  • Los movimientos mandibulares se caracterizan por ser una palanca de tipo III. La palanca es una máquina simple que tiene como función transmitir una fuerza y un desplazamiento. En la palanca de tercera clase, la potencia se encuentra entre la resistencia y el fulcro, caracterizándose en que la fuerza aplicada es mayor que la resultante, utilizándose cuando lo que se requiere es ampliar la velocidad transmitida a un objeto o la distancia recorrida por él. En este tipo de palanca hacemos más fuerza cuanto más cerca estamos de la potencia, lo que clínicamente implica que realicemos más fuerza con los molares que con los dientes del sector anterior. Masticamos con los molares, la naturaleza nos da para la función eficacia, en cambio en los movimientos excéntricos, en este tipo de esquema oclusal, sólo habrá contactos en el sector anterior, zona donde realizaremos muy poca fuerza, por lo tanto la naturaleza en la parafunción nos da ineficacia

  • Numerosos estudios han demostrado que un único contacto anterior en los movimientos excéntricos desprograma la musculatura elevadora, Williamson demostró que la desoclusión posterior por los dientes anteriores, reduce la actividad muscular del masetero y del pterigoideo interno, estando sólo activos el temporal y pterigoideo externo inferior del lado de no trabajo
  • En una palanca cuando el brazo de potencia es igual al brazo de resistencia, el sistema está equilibrado y es muy poco multiplicador de fuerza, situación que encontramos cuando realizamos una guía anterior

El único problema en este tipo de esquema oclusal es que cuando realizamos una guía anterior parte de la carga realizada esta soportada por la ATM del lado de trabajo. Hay estudios que afirman que un único contacto en un incisivo implica que la articulación soporte un 60% de la carga total y en contrapartida, añadiendo el contacto de un 2º molar, sólo el 5% de la carga recaerá en la ATM. Por lo tanto, las alteraciones articulares necesitan el máximo soporte dental posible.

Conclusión

Siempre que rehabilitemos a un paciente sin alteración de las ATM, o a un paciente con disfunción de origen muscular realizaremos una oclusión orgánica, una oclusión basada en la desoclusión. Pero si el paciente presenta una alteración articular, como hay un principio básico que no podemos evitar, que es proteger al elemento débil, realizaremos siempre una función de grupo, para que sean los dientes los que soporten la mayor parte de la carga realizada.

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La rehabilitación oral más compleja se puede solucionar entendiendo y aplicando correctamente tres conceptos fundamentales: posición de referencia, dimensión vertical y esquema oclusal. En la entrada anterior resumí el tema de la posición de referencia, en ésta desarrollaré el de la dimensión vertical

Dimensión vertical

Uno de los temas más controvertidos en odontología es el concepto y manejo de la dimensión vertical. Hay autores que defienden vehementemente, que permanece constante durante toda la vida, ya que las variaciones en la dimensión vertical quedan siempre compensadas por el movimiento dental o por la remodelación ósea, mientras otros aseguran que es perfectamente posible su modificación. Para añadir más confusión se han descrito en la literatura numerosas técnicas para su determinación, sin tener ninguna de ellas la evidencia científica de su validez. A modo de resumen, estos son los siguientes puntos importantes a tener en cuenta clínicamente :

  • Si el paciente está asintomático el aumento de la dimensión vertical no produce dolor. Parece ser que un 5% de pacientes puede presentar molestias que ceden siempre entre 7 y 14 días. Por lo tanto utilizar una placa tipo michigan para comprobar si el aumento de la dimensión vertical es el correcto, no tiene ningún sentido clínico.
  • Cuanto mayor es la dimensión vertical, mayor es la disminución de la actividad muscular en la posición postural, siempre y cuando dicho aumento no sea mayor de 10 o 12mm, lo que provocaría  una contracción refleja de la musculatura elevadora. Si el aumento se mantiene 4 meses, los valores de la actividad muscular vuelven a  los de antes del tratamiento.
  • Si aumentamos la dimensión vertical , la actividad muscular aumenta cuando apretamos los dientes. Si mantenemos el aumento 3 0 4 meses la actividad muscular vuelve a la normalidad.
  • Lo anterior supone por un lado,  que para estabilizar la actividad muscular, las prótesis provisionales hay que mantenerlas un mínimo de 4 meses y por otro, que la acción sobre la musculatura de una placa de relajación muscular debe ser efectiva como máximo en 4 meses.

Por lo tanto, viendo que las modificaciones de la dimensión vertical, principalmente de su aumento y dentro de unos límites razonables, no daña al sistema estomatognático, más que obsesionarnos en saber si sus variaciones se mantienen en el tiempo o no, o en encontrar una técnica adecuada para su registro, lo que tenemos que hacer es planificar el encerado diagnóstico con la altura necesaria para cumplir con los requisitos estéticos y funcionales que consideremos adecuados,  duplicarlo en unas prótesis provisionales y probarlas en la boca del paciente un mínimo de 4 meses.

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